肝癌合并门静脉癌栓治疗的新进展

肝癌合并门静脉癌栓治疗的新进展

[摘要]原发性肝癌具有较高的临床发病率和死亡率，肝癌合并门静脉癌栓是肝癌患者治疗的主要障碍之一，目前对该类患者的主要治疗手段包括外科手术治疗，内科维持治疗和介入疗法。无论通过哪种方法进行治疗，彻底清除癌栓病情防止癌栓的进一步扩散是临床治疗肝癌合并门静脉癌栓患者的难点，也是治疗的关键。在肝癌合并门静脉癌栓治疗的新进展方面，分子靶向药物的研究开发及临床应用给肝癌合并门静脉癌栓患者带来了福音，另外，在对患者病情进行全面评估的基础上，为患者制定个性化的、序贯性的综合治疗可能使肝癌合并PVTT患者的临床疗效提高和预后改善。

[关键词]肝癌，门静脉癌栓，外科手术，介入疗法

原发性肝癌的临床发病率和死亡率均较高，严重危害患者生命健康[1]，有文献报道[2]肝癌门静脉癌栓疾病的临床发病率高达50%以上，而肝癌患者同时合并门静脉癌栓时，会使癌栓危害到肝门静脉的主干支（也可能导致癌细胞的肝内扩散）使患者失去根治治疗的机会[3]，对合并门静脉癌栓的肝癌患者即使通过手术切除，其术后复发率也在20%-60%，手术意义较小[4]。另外，合并门静脉癌栓的肝癌患者由于门静脉受到阻塞，导致门静脉压力不同程度增大，进而造成食道胃底部位的静脉血管破裂出血，最终引起肝功能衰竭[5]。

很多学者认为[6]肝癌合并门静脉主干和/或一级分支癌栓患者属于晚期，外科手术治疗方法已经属于治疗禁忌范围，一般可根据患者病情给予内科维持疗法，患者生产期为4个月左右[7]，因此，肝癌合并门静脉癌栓是肝癌患者治疗的主要障碍之一，为此，笔者在自身学习的基础上查阅相关文献，旨在探讨肝癌合并门静脉癌栓治疗的现状和进展情况，现将结果报道如下：

1肝癌合并门静脉癌栓概述

原发性肝癌合并门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）在临床上是常见的恶性肿瘤之一，其疾病的形成和发展过程是多环节、多因素共同作用的结果[8]，不但与肝门静脉自身的解剖学特点有关，而且与患者体内的分子生物学特点和多种因子的调控作用有关[9]，门静脉肝癌癌栓极可能是因为肿瘤的直接侵犯而致病（一般与主肿瘤组织相互链接），也可能是因为癌细胞扩散至门静脉壁而致病（一般与主肿瘤组织不链接），无论哪种致病原因，肿瘤部位为了获得生

长所需的营养物质，必须以门静脉壁为支架离心式向门静脉主干方向生长蔓延，在初始阶段并没有完全堵塞门静脉的血流，这也给肝癌合并门静脉癌栓的治疗创造的机会[10]。

Shirai,S,Sato,M,Suwa,K et al在文献研究中[11]对原发性肝癌合并门静脉癌栓患者提出了分型，根据肿瘤栓的不同侵犯部位分为以下四种类型：一是癌栓累及二级及二级以上的门静脉分支的患者为I型；二是癌栓累及一级门静脉分支的患者为II型；三是癌栓累及门静脉主干的患者为III型；四是癌栓累及肠系膜上静脉或下腔静脉的患者为IV型，在其文献研究中分别对这四种类型的患者进行了手术切除率的统计，结果发现随着分型的增大，手术切除率逐渐降低，而患者的平均预后生存时间也以此降低，这种分型方法比较简单，同时对原发性肝癌合并门静脉癌栓患者的治疗和预后具有一定的指导意义，被广泛接受。

2肝癌合并门静脉癌栓的治疗

2.1外科治疗

由于原发性肝癌合并门静脉癌栓患者往往同时合并有肝脏硬化[12]，因此对该类患者的外科手术治疗是一种较大的挑战，手术不当不但可能会加重对肝脏功能的损害，甚至还可能引起门静脉高压或者顽固性腹水等一系列的继发性病变[13]，因此，手术前对患者全面的评估并通过影像学方法进行定位，对于提高手术安全性和手术预后效果具有重要的意义，Eom,B.W.,Lee,J.H.,Lee,J.S. et al的文献报道指出[14]：原发性肝癌合并门静脉癌栓患者的手术指征有以下五个：一是患者的门静脉癌栓和原发癌病灶经过相关影像学评估后确认具有可切除性，二是患者的肝脏内部不存在广泛性的肝癌病灶转移现象，三是患者全身状态良好，四是患者的child肝脏功能分级为A级或B级，四是患者的原发性肝癌合并门静脉癌栓类型为I型、II型或者III型。

Liu,S.,Guo,W.,Shi,J. et al在文献中[15]研究了406例原发性肝癌合并门静脉癌栓患者的手术治疗资料，分别在术后1年时间时和3年时间时对患者进行随访调查，生存率结果分别为34.4%和13.0%，而无瘤生存率统计结果分别为13.3%和4.7%，Yamada K的文献研究中[16]报道了一组通过手术切除治疗方法治疗的原发性肝癌合并门静脉癌栓患者资料，随访结果显示患者的5年生存率为20%，与非手术治疗组相比，差异具有统计学意义（P<0.05）。不同分型的原发性肝癌合并

门静脉癌栓患者，其手术治疗预后效果也存在较大的差异，Li,C.-X.,He,X.,Hu,B.-S. et al的文献研究[17]中对441例原发性肝癌合并门静脉癌栓患者进行分型后通过手术切除方法治疗，结果显示其1年生存率分别为54.8%、36.4%、25.9%和11.1%；2年生存率分别为33.9%、24.9%、12.9%和0；3年生存率分别为26.7%、16.9%、3.7%和0。由此可以看出:I型和II型原发性肝癌合并门静脉癌栓患者通过手术治疗后具有满意的临床效果，而III型和IV型患者的手术治疗效果较差，但如果谨慎选择病例并且在充分评估的基础上进行手术，患者还是具有收益的可能[18]。

在原发性肝癌合并门静脉癌栓患者的手术并发症方面，常见的临床并发症包括肝功能衰竭、术后出血、腹水、胆瘘和胸水等[19]，而随着手术治疗方法和手术技术的改进，这些并发症都可能随之降低，Shuqun,C,Mengchao,W,Han,C et al 在文献研究中[20]报道了五种可能降低手术并发症的方法：一是手术切除位置是原发灶连同原发性肝癌合并门静脉癌栓所在的门静脉段，二是通过气囊导管取栓法，从肝断面的门静脉断端或肝外门静脉切开一小口，伸进气囊导管取出癌栓，三是门静脉端端吻合术，四是自体血管在脐静脉和门静脉主干之间搭桥后，切除PVTT所在门静脉段，五是行门静脉开窗取栓术。无论通过以上哪种方式进行原发性肝癌合并门静脉癌栓的治疗，关键在于控制门静脉的血流量，减少出血量能够显著性降低取栓时癌细胞脱落随血流漂移种植[21]。

另外，肝脏移植的治疗方法也是治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓患者的有效手段之一，Peng BG,He Q,Li JP et al的文献研究中[22]报道了128例通过外科手术方法进行肝脏移植的原发性肝癌合并门静脉癌栓患者治疗资料，所有患者在术后6个月、1年、2年累积存活率分别为78.1%、51.6%和29.7%，患者的平均存活时间为（13.5±4.4）个月，但是，Giorgio A,Di Sarno A,de Stefano G et al的文献中[23]又指出了虽然肝移植能有效延长原发性肝癌合并门静脉癌栓患者的生存期，但远期疗效尚不满意，现阶段在供肝严重短缺的情况下应谨慎选择病例。2.2内科治疗

在肝癌合并门静脉癌栓的临床治疗的手段中，以药物治疗为特征的内科治疗具有与外科治疗等同等重要的地位[24]。而对肝癌合并门静脉癌栓的内科治疗水平的提高有赖于新的有效药物的不断出现，目前应用较多的是索拉非尼[25]（甲苯磺酸索拉非尼片），是世界上第一个被批准应用于临床的一个多靶点的靶向治