新病历书写规范详解演示文稿

❖ 过敏史□：1.无 2.有 ❖ 过敏药品、食品等名称 ❖ 临床表现
3.不详
❖ 输血史□：1.无 2.有：□1.全血 □2.血浆 □3.成分血 □4.特殊成 分血 □5.血液制品
❖ 血型（ABO） 输血时间
Rh（D）
❖ 输血不良反应□：1.无 2.有
❖ 临床表现
❖ 特别是本次住院需治疗的其他疾病， 应有记录及诊断
❖ 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，
有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾 向的疾病（>三代、必有父母情况）
❖ 陈述者签名:一致性、时间
检体
❖与病史相符：手术史——疤痕描写 ❖异常情况应描述、记录详细
❖ 与本次住院疾病相关查体项目不充分
新病历书写规范 详解演示文稿
（优选）新病历 书写规范
充分体现核心制度执行情况
❖ 《病例讨论制度》 •《病历书写制度》
❖ 《转科、转院制度》 •《医嘱制度》
❖ 《会诊制度》
•《》
❖ 《疑难危重病例讨论制度》
❖ 《病历书写制度》
❖ 《急危重抢救制度》
❖ 《查房制度》
源自文库
❖ 《术前讨论制度》
书写人员
医务人员： ❖ 临床医师 ❖ 护士 ❖ 医技科室人员 ❖ 实习医务人员
❖日期：2010-07-14 8 位数
❖时间：10:30
4 位数
湖北省08版《医疗机构病历书写 规范》修改说明
一、根据《规范》第一章基本要求中第 九条的内容，《湖北省08版》第3页、 第35页基本要求中增加“病历书写一 律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录”。
错误修改
❖ 双线划在错字上 ❖ 保留原记录清楚、可辨 ❖ 注明修改时间，修改人签名 ❖ 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去
发病以来诊治经过及结果
❖ 记录患者发病后到入院前： 院内 院外 ❖ 其他医疗机构诊疗情况应注明
其他医疗机名称 检查项目、结果 治疗方案、疗程、副反应
——避免“代人受过”！！！
❖ 患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号 (“阿莫西林”“感冒药”“胃药”“胃 病”“心脏病”“冠心病”)以示区别
发病以来一般情况
入院记录=入院志
❖ 入院记录（包括再次或多次入院记录） 入院后24h内完成——未在规定时间内
完成扣几分？
26分——丙级
❖ 24h内入出院记录 出院后24h内完成
❖ 24h内入院死亡记录 死亡后24h内完成
❖ 由经治医师记录
湖北省08版《医疗机构病历书写 规范》修改说明
二、《湖北省08版》第52页“住院志说 明”，改为“入院记录（住院志）说 明”，即入院记录、住院志两名称通用。
除原来的字迹
错误修改
❖ 违规不一定违法，符合规范不一定合法 ❖ 修改病历即使符合规范，只要对病程、
治疗有绝对影响，医院就要对此进行说 明、举证 ❖ 违规操作≠违法行医
病历首页
关于电话号码
❖ 电话号码：应在住院须知中要求，患 者所提供电话应24h畅通。病情发生变 化或出现其它问题，便于及时沟通。
❖ 手术病人或进行特殊诊疗（胃镜）的 病人，应记录合并可能引起较严重并 发症的疾病：EH、CHD、DM等易出现较 严重并发症的疾病情况
个人史
❖ 有无烟（必须记录）
酒
嗜好
药物
❖ 职业与工作条件及有无工业毒 物、粉尘、放射性物质接触史
❖ 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚
年龄、配偶健康状况、有无子女等。女 性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间 隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)， 月经量、痛经及生育等情况。
需冠签 ❖ 试用期医务人员 ❖ 进修医务人员：认定后独立书写病历
字体颜色
❖蓝黑墨水 ❖碳素墨水 ❖需复写的病历资料可以使
用蓝或黑色油水的圆珠笔
文字
❖ 中文（注意错别字）
❖ 通用的外文缩写（入院录、首程诊断
第一次使用）
❖ 无正式中文译名-------外文 症状 体征 疾病名称等
日期时间
❖阿拉伯数字 ❖24小时制
入院记录(住院志)25分
❖主诉 ❖现病史 ❖病史小结 ❖诊断
体现医师水平！
现病史
❖ 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，应当按时间顺序书 写
❖ 内容包：括发病情况、主要症状特点及 其发展变化情况、伴随症状、发病后诊 疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况 的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或 阴性资料等
❖ 如病人离擅自开科室 1）在规定的护理巡视时间内发现 2）及时与家人取得联系 3) 保留联系证据 4) 记录于病历（包括护理病历）中
出院记录
❖ 完成时间：患者出院后24小时内 ❖ 住院期间诊断治疗合理，符合诊疗规
范要求
扣10分——乙级
❖ 出、入院诊断填写严谨 ❖ 对要求自动出院的病个人尤其要重视
❖ 简要记录患者发病后的—— 精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重
❖ 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治 疗的其他疾病情况，可在现病史后另 起一段予以记录
《湖北省08版》第52页的说明⑼现病 史包括：“④诊疗经过：……”修 改为“④诊疗经过：患病后的检查、 治疗及结果和疗效，应注明医疗机 构名称、检查项目及结果，治疗方 案、疗程、副反应，对患者提供的 药名、诊断和手术名称需加引号 （“”）以示区别。”
死亡记录
❖患者死亡后24小时内完成
❖重点记录病情演变、抢救经过
❖记录死亡时间应当具体到分钟
死亡病例讨论记录
❖ 由科主任或具有副主任医师以上专业技 术职务任职资格的医师主持，对死亡病
例进行讨论、分析
❖ 患者死亡一周内完成
❖ 内容：讨论日期、主持人及参加人员姓
名、专业技术职务、具体讨论意见及主
持人小结意见、记录者的签名等
❖ 应打草稿，尽量回避有尖锐矛盾的学术争论
❖死亡病例讨论 ❖疑难病历讨论 ❖术前讨论
记录形式基本相同—— 1、参加人员具体意见 2、主持人小结（归纳性总结意见）
出院（死亡记录）三个单项乙级
❖ 缺出院（死亡记录）或>24h完成 ❖ 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规
范要求 ❖ 缺死亡讨论
扣10分——乙级
既往史
❖ 既往一般健康状况
❖ 疾病史
❖ 传染病史
预防接种史
❖ 手术外伤史
输血史
❖食物或药物过敏史等。
四、《湖北省08版》第40页和第47页既往史中 的“药物过敏史”改为“过敏史”，“过敏 药物名称”改为“过敏药品、食物等”，即 所有的入院记录（住院志）（包括手术科室 住院志、非手术科室住院志及各专科住院志） 都需要订正。