血液透析抗凝治疗PPT课件

活性氧 内毒素
单核细胞活化
血栓形成
TF
血液高凝
肝脏合成
IL-6
Fbg↑ ATⅢ↓
PC↓
TNF-α IL-1β
内皮细胞损伤
中性粒细胞活化
PGI2 ↓ TFPI ↓ TM ↓ tPA ↓
vWF ↑ TF ↑
PAI-1↑
凝血促进炎症
G蛋白 耦联
血小板 Ca++↑ cAMP↓
血小板积聚 释放反应
内、外源
凝血途径
合理抗凝，减少并发症
表
面
凝激 活
血
磷
过
脂
表
程
面
II
I 纤维形成
III
XIII
IIa
Ia
抗凝途径
内源性血栓途径
XIIa
外源性凝血途径
VIIa
组织因子
抗凝血酶III
XIa
(12a,11a,9a,10a,2a)
IXa
VIIIa Xa
蛋白C/蛋白S
IIa
(8a和5a)
纤维蛋白原
Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175
无肝素透析
❖ 适应症 高风险分层出血风险和活动性出血人群
❖ 方法 肝素盐水2000-5000/L 血流速度 250-300ml/min 盐水冲洗管路 25-30ml 每15-30分钟
❖ 要求 1-1护士 ❖ 明显高凝状态、脱水量较大、血红蛋白较高者
可能不适用
体外肝素抗凝法
适用于活动性出血、高危出血倾向者 透析器动脉端给予肝素,静脉端给予适当剂量的鱼精蛋白中 和。抗凝作用仅发生在体外，显著减少患者出血的危险。
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血液透析抗凝治疗
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血液透析抗凝的历史
❖ 1913年，Johns Hopkins医学院用火棉胶制作管状透析 器，以水蛭素抗凝，对兔子进行了首次透析。
❖ 1926年，Haas 首次在人身上透析。 ❖ 1918年肝素被发现，但制剂不纯，影响使用。早期的
▪ 首剂：2000U肝素，同时静脉端给予20mg鱼精蛋白。 ▪ 追加剂量：1000U/h，输液泵于静脉端持续输入鱼精
蛋白，约10mg/h。 如仅在下机后给予中和，则只需中和总肝素用量的一半。
Minimum-dose Heparin ( Tight heparin )
其它的抗凝方法
枸橼酸盐抗凝：与钙离子（IV因子）紧密结合 前列环素抗凝：对抗血小板
The effect of two routine heparin regimens on clotting time
出血风险分层
中度危险
高度危险
心包炎
出血体质
48小时内曾经出血
凝血异常
24小时内进行过插管/换 活动出血 管
小手术<72小时
眼科或大手术<72小时
眼科或大手术3-7天内 颅内出血<7天
血液净化治疗以水蛭素抗凝为主，不良反应较大。 ❖ 1930年代，肝素得到纯化，更多的用于血液净化。
血透抗凝原则
❖ 充分抗凝，保证体外循环不发生凝血，并阻止纤维 蛋白附着于透析膜使其清除率下降。
❖ 要避免过度抗凝，防止出血。
•透析前对患者凝血功能、出血 倾向做评估，选择合适的抗凝 方法。
•透析中观察体外循环有无血凝 固，可做凝血功能检查。观察 有无出血或出血加重。
临床较少采用
体外循环促进凝血的因素
※ 低血容量 ※ 高血细胞比容 ※ 高超滤率 ※ 透析通路再循环 ※ 透析中血液或血液制品的输注 ※ 透析中脂肪制剂的输注 ※ 使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）
血液透析时肝素抗凝观察指标
凝血试验 活化的部分凝血活酶时间，APTT 全血部分凝血活酶时间，WBPTT 活化凝血时间，ACT 试管化凝血时间，LWCT 其它 静脉压监测 透析器及管路的凝血情况
凝
血
凝血酶↑
酶
受
体
PKC MAPK NFκB
单核细胞 中性粒细胞
内皮细胞
PDGF↑ 5-HT ↑
IL ↑ TNF ↑ ET ↑ PG ↑
平滑肌、系膜细胞
炎症反应↑
肝素
※ 肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚 阴离子酸性粘多糖混合物
※ 与内皮细胞和巨噬细胞和血浆蛋白相结合(PF4和vW因子) ※ 平均分子量为12KD(5000-20000),由40-45个糖基单位组成
肝素的抗凝作用
❖ 肝素作为抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的辅助因子，能增强 ATⅢ与凝血酶、活化型凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa 和激肽释放酶结合，并抑制其活性;
❖ 在肝素存在下，ATⅢ可与Ⅶa结合，抑制组织因子/Ⅶa 复合物的形成;
❖ 高浓度的肝素直接催化灭活IIa因子
肝素的抗凝作用
XIIa
VIIa 组织因子
需要监测 透析后出血风险
首剂 >70U/Kg
持续稳定抗凝
需要监测
持续递减500- 750u/hr 透析后出血风险小 不适用出血风险大
人群
何时停止抗凝
❖ 抗凝目标：透析中WBPTT或ACT延长至基线180%，透 后WBPTT或ACT将降至基线140%.
❖ 肝素在透析患者体内的平均半衰期为50min（30120min）。一般在透析前1小时停用肝素
D-dimer 纤溶抑制因子：2PI
内皮细胞损伤 TM、vW因子
尿毒症患者内皮功能紊乱
பைடு நூலகம்
尿毒症毒素
血压
糖尿病等
吸烟
内皮功能紊乱
一氧化氮 ↓
局部介质↑
PAI-1
VCAM ICAM 细胞因子
内皮素-1
组织ACE、AII ↑
生长因子
蛋白水解作用
血栓形成 炎症
血管收缩 血管病变和重塑 组织损伤
炎症引起凝血
肝素的药代动力学局限性
❖ 与血浆蛋白、巨噬细胞、内皮细胞及细胞外 基质结合，使肝素的抗凝效应个体差异极大， 须监测APTT
XIa
肝素
IXa
VIIIa
Xa
Va
IIa
纤维蛋白原
Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918
纤维蛋白
肝素抗凝方案
方案
优点
缺点
首剂 40U/Kg
透析后出血风险小 透析时间延长容易
透析中间1000-2000U
凝血
首剂 40U/Kg 持续10-15U/Kg/hr
持续稳定抗凝
组织因子 途径抑制物
(3因子和7a因子复合物)
Va
水蛭素
纤维蛋白
凝血、纤溶的分子指标
凝血系统
启动因子：TF、Ⅶa、Ⅻa 启动抑制因子：TFPI 凝血酶生成：PF1+2、TAT 凝血酶活性：FPA
D-dimer 凝血抑制因子：ATⅢ、PC
PS
纤溶系统
启动因子：tPA、uPA 启动抑制因子：PAI-1 纤溶酶生成：PIC 纤溶酶活性：FDP