肠系膜静脉血栓-PPT课件[1]

肠切除后常规护理
1术后患者取平卧位，待生命体征平稳6小时候改为半坐卧位或 侧卧位 2禁食按医嘱补液，肠蠕动恢复后进食流质，一周后进食软食， 逐步恢复正常饮食，注意避免产气或刺激性饮食 3密切观察生命体征变化及切口情况。注意有无出血征象 4保持胃尿管通畅，肛门排气或造口开放后可拔除胃管 5保持伤口清洁干燥，一旦污染及时更换敷料。会阴部伤口术后 4-7天根据情况用1；5000高猛酸钾坐浴。每日2-3次；结肠造 瘘者48-72小时开放造瘘，注意保护周围皮肤 6肠切除吻合者，术后7-10日禁止灌肠，以免引起伤口愈合。评 估有无出血，感染，吻合口瘘，造口坏死，狭窄及皮炎等并 发症 7鼓励患者早期下床活动，养成定时排便习惯
肠系膜静脉血栓形成分类与病因
急性：发病急，迅速出现腹膜炎和肠坏死。
亚急性是指那些腹痛持续数天或数周未发生肠 坏死的病人。（较多见）
慢性肠系膜静脉血栓形成实际上是一种肝前性 门静脉高压症 ,其治疗的重点在于对曲张静脉 破裂出血、腹水等门静脉高压并发症的处理 , 肠缺血症不是治疗的关键。
肠系膜静脉血栓形成病理生理
如继发于肝硬化、肿瘤或手术创伤的肠系膜上静脉血 栓, 常先在梗阻部位形成血栓, 然后向外周蔓延; 而由高 凝状态导致的血栓形成, 则由小分支向主干蔓延。 除非外周血管弓和小血管分支阻塞, 即使门静脉和肠系 膜上静脉连接处阻塞, 也很少发生肠梗死。由肠系膜下 静脉血栓形。MVT成导致的肠梗死仅占6%。 当侧枝循环不能充分建立肠管的静脉回流受阻时, 肠管 将会充血、水肿、青紫。肠壁由于出血而增厚, 最终累 及邻近肠系膜。早期的出血性梗死常伴有浆液血性渗 出, 此时动脉血管收缩明显但肠壁仍有动脉搏动。后期 发生透壁梗死时, 很难区分是动脉还是静脉阻塞所致。 大量液体丢失在肠壁和肠腔, 导致低血容量和血液浓缩。 肠壁的水肿、静脉回流阻力和血液粘稠度的增加, 导致 粘膜下出血, 静脉毛细血管充血和肠梗死 。
护理措施
四并发症的预防和护理 1体位；麻醉清醒后取半卧位，让腹腔积液聚 盆腔，避免隔下脓肿形成 2观察；（1)病情观察；剖腹探查术后数日， 体温持续不退或下降后又升高，白细胞计数和 中性粒细胞比例明显升高，伴有腹痛腹胀，呃 逆，直肠膀胱刺激症状时提示腹腔脓肿形成 （2）引流观察；胃管，引流管是否妥 善固定，观察记录引流量，颜色性质，及时换 袋，腹腔管引出较多浑浊液体或有异味提示腹 腔内以发生感染。及时报告处理。胃管在肠蠕 动恢复，肛门排气后拔除
护理诊断及问题
1、体液不足 与损伤致腹腔内出血，严重腹膜 炎症，呕吐及禁食有关 2、疼痛 与腹腔内器官破裂及消化液刺激腹膜有 关 3、恐惧 与意外损伤的打击和担心预后有关 4、潜在并发症 损伤器官再出血或腹腔内感染， 脓肿形成
护理措施
一维持体液平衡 1记录出入量：准确记录24小时尿量，腹腔引 流量，胃肠引流量，呕吐量及输液量 2观察脱水症状有无改善；记录神志，皮肤黏 膜的弹性及颜色，尿量，尿色及尿比重
肠系膜静脉血栓临床体征
要点：严重的症状（一般止痛药，解痉药物不 能缓解）与轻微的体征不相称。 病程晚期：肠坏死和腹膜炎出现的相应表现。 患者可以呕暗红色血便。 腹腔穿刺可以穿刺出血性液体。
实验室检查
实验室检查只能提示可能性, 但不能证实或排除诊断。。 Boley 报道2/3的病人白细胞计数> 12×10, 并且多形核 白细胞增多。而Rhee的资料中只有49%的病人白细胞 增多, 并且大多数病人的血清乳酸和淀粉酶不高。 教科书提示：白细胞早期可以明显升高。20*109/l以上。 主要提示血液浓缩表现，间接证据。 D二聚体测定。血浆 D -二聚体是纤维蛋白单体经过活 化因子交联后 ,再经过纤维溶解酶水解所产生的一种特 异降解物。而血管内血栓形成时也会引起继发性血浆 纤维溶解酶活性增强 ,因而相应的血浆 D -二聚体的含 量也会随之增高。
肠系膜血栓病人护理
主要内容
1、肠系膜血栓的概念 2、肠系膜血管解剖 3、肠细膜血栓形成分类与病因 4、肠系膜血栓形成病理生理 5、肠系膜血栓形成临床表现 6、辅助检查 7、肠系膜血栓治疗 8、肠系膜血栓护理
肠系膜血栓概念
因肠系膜血管急性血循环障碍，导 致肠管缺血坏死，临床上表现为血 运行肠梗阻
应用解剖
护理措施
3 防治感染；（1）应用抗菌药（2 ）脓肿穿刺抽脓或切开引流（3）给 予高蛋白，高热量，高维生素饮食 或肠内外营养治疗(4)盆腔脓肿较小 或未形成时应用40-43温水保留灌肠 或物理透热等疗法
健康指导
1、饮食指导：少量多餐，每天6-7餐为 宜，高热量、高蛋白、高碳水化合物、 低脂肪少渣饮食，忌吃冰冷过硬食物。 2、多翻身多活动，促肠蠕动恢复。 3、出院后出现腹痛腹胀，及时回院检查 。
护理措施
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二有效缓解疼痛 1禁食，禁灌肠，防止胃内容物漏出，加重腹 痛和病情 2持续胃肠减压，减少胃内容物的刺激 3镇痛镇静，嘱患者深呼吸，听音乐等以分散 注意力，剧烈者可使用镇痛泵
护理措施
三减轻恐惧心理 1耐心解释病情，关心安慰病人，加强与病人 的交流和沟通，及时向病人解释腹部损伤的病 情变化 2介绍治疗全过程，介绍切除治疗的必要性及 术后相关知识 3理解同情病人，不谈病情的严重性，鼓励说 出心中感受，及时给予帮助 4现身说教法，介绍病区同种病人的成功案例
预后
急性MVT 的死亡率为20%～ 50%, 总的复发 率为20%～ 25。 死亡率和复发率与治疗方法有关。单纯抗凝治 疗比外科治疗加抗凝治疗复发率明显增高 71%-32% 。 发病原因并不影响生存率。 早期诊断和治疗是提高生存率的关键, 抗凝治 疗可显著降低死亡率。
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介入治疗应用
适应症： 1.有症状的急性亚急性血栓形成 ,同时无 明确肠坏死、穿孔及腹膜炎证据。 2.外科治疗后血栓复发 ,无再次手术 3.局部因素 如肿瘤、外科术后 造成的 合 并血栓 ,无外科治疗指征者 ,可用介入技 术开通阻塞。
介入治疗应用
经SMA途径溶栓。 经皮肝穿刺门静脉插管溶栓。 TIPS途径溶栓
脾切除后的肠系膜上静脉血栓治疗
脾切除后（包括单纯脾切除，和断流术），血液的高 凝状态，和血流淤滞表现。 脾静脉切除，尽量靠近肠系膜上静脉汇合处。 处理脾静脉保护血管壁完整性。 脾切除术中注意脾窝处理。 严格按照术后抗凝治疗。 定期复查，建议将血管检查列为常规检查项目。
肠系膜血栓病人 的护理
护理措施
影像学检查
影像学检查是诊断本病最有价值的方法。 腹部平片：无明显特征性改变，但是有 鉴别意义。 超色多普勒超声的敏感性为80%, 它可以 证实血栓的存在或肠系膜静脉血流中断。 但 Rhee等认为DSA（肠系膜血管造影） 对MVT 的敏感性不是太高。
影像学检查（二）腹部CT检查
腹部CT增强:一种重要的检查手段, 有报道其对MVT 诊断的正确性在90%以上。在A（动脉）MVT诊断上 甚至可以达到100%。片中可直接显示肠系膜静脉血栓。 另外肠管异常的表现, 如肠壁增厚、积气、条索状肠系 膜等均强烈支持 的诊断。 CT三维重建技术可获得肠系膜上静脉的清晰影像 ,从 而能对 MVT做出及时、可靠的诊断。
非手术治疗
明确诊断肠系膜静脉血栓，但尚无腹膜炎肠坏死表现。 给予立即采用抗凝、溶拴治疗 ,并严密观察 。有急性 腹膜炎发生则随时中转手术。 溶栓采用尿激酶 ,常规用量 25 万单位 ,每日 2 次 ,静脉滴 注。 抗凝采用低分子量肝素 速必林 0.4mL ,每日 2 次皮下注 射; 祛聚采用低分子右旋糖酐500mL ,每日1 次 ,静脉滴注。 上述用药一般维持7～10 天 之后口服华法林抗凝治疗 ,其间监测凝血三项 ,使血小板 PT 、激活全血凝固时间 APTT 维持在正常值的 1.5～ 2.5 倍之间 ,治疗 3～6 个月。
肠系膜静脉血栓形成临床表现
肠系膜静脉血栓临床表现
临床表现很大程度上取决于血栓的范围、 累及血管的部位和口径以及肠壁缺血的 深度。 腹腔内因素引起，血栓部位常常起自大 血管， 促凝血因素引起，血栓多起自外周小血 管。
肠系膜静脉血栓临床表现 (分期)
血管病变期：肠系膜静脉还没有完全闭塞 ,肠 管处于淤血期 ,患者多表现为数日腹部不适 ,阵 发性腹痛 ,排便习惯改变 ,常规化验和辅助检查 无特异性变化。 肠管病变期（肠梗阻表现）：肠系膜上静脉管 腔完全闭塞后 ,肠壁淤血、缺血、渗出进一步 加重 ,继发腹膜炎、腹腔积液 ,出现频繁呕吐 , 血压下降 ,少数因胃肠黏膜淤血坏死脱落出现 呕血或血便。腹部立卧位平片有改变。 休克期：广泛行肠坏死，穿孔，感染性休克， 多器官功能衰竭，坏死肠管达 250 cm以上 ,病 死率达 87.4%
CT特征性表现
CT特征性表现
腹平片与腹部CT
治疗原则
肠系膜静脉血栓的治疗包括抗凝治疗和抗凝复 合手术治疗两种。 急性或亚急性肠系膜缺血的病人一经诊断即应 马上开始给予肝素治疗。 肠系膜静脉血栓形成的病人不是都需要手术探 查。有明确腹膜炎体征的病人须紧急手术。
手术治疗
切除病变肠段、吻合、二期探查。 血栓形成时间较短且局限于肠系膜上静脉 ,可 以进行血栓切除术。 范围更为广泛的血栓 ,不宜实施取拴术。 术后需要抗凝治疗预防复发。
腹腔镜应介入治疗应用用探查
曾有报道使用腹腔镜进行探查。术中如果见缺 血肠段肠管呈暗紫色，肠壁肥厚、肿胀无蠕动， 部分肠管淤血、坏死，伴有散在出血斑，相应 肠系膜肿胀增厚之表现。但是由于缺乏直观手 法探查触诊，并且需要施行全麻的局限性。但 是可以对鉴别诊断有一定帮助。如排除腹腔粘 连所致或手术后的内疝形成。