肺保护性通气策略

肺保护性通气策略标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]

肺保护性通气策略

随着对机械通气的深入研究,一些治疗观念也在发生转变,通气模式不断更新,肺保护性通气策略也越来越受到重视ALI 实施机械通气, 除了要保证基本的氧合和通气需求, 还应尽量避免VILI的发生。针对

VILI 的发生机制, 相应的肺保护性通气策略应达到以下两点: ①应使更多肺泡维持在开放状态(维持一

定呼气末肺容积水平) , 以减少肺萎陷伤, 其实质是呼气末正压(PEEP) 的调节。②在PEEP 确定后, 为了避免吸气末肺容积过高, 就必须对潮气量进行限制, 使吸气末肺容积和压力不超过某一水平, 以减少

容积伤和气压伤。

压力控制通气策略(确定最佳PEEP)压力容积曲线(P —V) :呼吸系统的P —V 曲线是描述整个呼吸系统静态机械特征, 对于严重肺疾病是唯一测定肺功能的方法。在曲线的开始段有一向上的拐点称为低位拐

点(lower inflection point , LIp) , 代表吸气顺应性改善,是萎陷肺泡复张的点, 所对应的压力(Pinflex) 为逐渐增加PEEP 时肺泡突然大量开放时的压力切换。在呼气末使用等于或略高于Pinflex

的压力水平, 将会产生明显的肺泡幕集作用, 使较多的肺泡维持在开放状态, 从而避免了终末气道和肺

泡反复塌陷和复张的剪切力所致的肺损伤。目前, 许多学者把Pinflex +0.2～0.29 kPa (2～3 cmH2O) 的压力水平作为最佳的PEEP (Best PEEP) , 以此指导PEEP 的调节。在低位拐点之后, 肺顺应性最大, 容积与压力呈直线关系。在曲线末可见一向下的拐点, 称为高位拐点(Uperinflection point , UIP) , 所对应的压力以Pdeflex 表示,此点提示当潮气量超过该点的容积时, 大部分肺泡将处于过度扩张状态, 顺应性下降, 容积伤将难以避免。由于肺容积较低和较高均可引起肺损伤, 所以机械通气应在上下拐点

之间的“安全区”进行。P —V 曲线的描记和使用描记P —V 曲线的方法有三种①大注射器法(Super - syring) ; ②呼吸机法(Ventilator method) ;③低流速法(Low flow method) 。大注射器法需患者深度镇静, 肌松以确保被动膨胀, 需将病人与呼吸机断开, 耗时较长(60～90 s) , 对病人有一定的危险性,

此种方法已很少采用。呼吸机法虽不需将病人与呼吸机断开, 操作方便, 但精度较差, 费时较长, 且不

适合所有的呼吸机。低流速法是当前临床常用的, 以低流速(2～5L/ min 左右, 在普通呼吸机可通过下

调呼吸频率和延长吸气时间获得) 持续对肺充气。由于流速低, 气道阻力的影响较小, 描记的P —V 曲

线近似大注射器法描记的静态P —V 曲线, 有很好的一致性, 并且重复性也很好, 无需将病人与呼吸机

断开,一次完成, 目前认为这种方法具有较好的应用前景。描记和应用P —V 曲线需注意以下几个方面:

①P —V曲线具有个体差异, 并随着病情的变化而变化, 应动态监测; ②部分病人找不到Pinflex 或范

围较大; ③最佳PEEP 在不同区域的大小不同, 故最佳PEEP 是一平均值, 相对于大多数肺泡而言为最佳;

④实际应用中, 可通过是否达到最佳氧合状态, 最大氧运输量(DO2 ) , 最低肺血管阻力, 最低Qs/ QT

等多个指标对PEEP 的调定进行综合评价。大多数病人可按经验给予0.78～1.18 kPa (8～12 cmH2O) ,

一般从低水平开始, 逐渐上调, 待病情好转, 再逐渐下调，

PEEP 值的调节改进:近年来有学者结合胸片和CT 对ALI 的肺形态学进行研究, 结合P —V 曲线, 对PEEP 的调节进行了改进, 即结合肺形态学、P —V 曲线和不同水平PEEP时的氧合变化进行调节。根据

胸片, ALI 肺形态可分为两大类, 一类是渗出性病变以双下肺为主, 上肺区肺泡相对正常, 其P —V 曲

线的斜率较正常下降较少呼吸系统顺应性降低较小) , 低位拐点位置较低或者不明显。对于这类患者,

过高的PEEP 很容易使上肺区不正常肺泡过度扩张, 因而PEEP 水平通常较低约0.98 kPa (10 cmH2O) 。

对这类患者, 可从0.49 kPa(5cmH2O) 开始, 结合血气, 按0.2 ～ 0.29 kPa ( 2 ～3cmH2O) 步阀逐渐

上调, 一般不超过1.18 kPa(12cmH2O) ;另一类ALI 肺的渗出性病变在双肺呈弥漫性, 较均一分布, 其

中P —V 曲线斜率较正常下降明显(即呼吸系统顺应性降低较大) , 低位拐点和高位拐点均较明显, 对于

这类患者, 即使给予较高水平的PEEP 也不会使肺泡产生明显的过度扩张, 因而可以从较高PEEP 水平起

步0.98 kPa (10 cmH2O) ,结合血气, 按0.49 kPa (5cmH2O) 的步阀逐渐上调, 可达1.96 kPa (20cmH2O) 甚至更高。

潮气量控制通气策略

实验研究表明, 机械通气诱发的肺损伤与较大的潮气量有关, “保护性肺通气策略”提出以降低潮气量为主要措施—潮气量为6～8mL/ kg , 尽量使平台压不超过2.94～3.43 kPa (30～35 cmH2O) 。对潮气量和平台压进行限制后, 分钟肺泡通气量降低, PaCO2 随之升高, 但允许在一定范围内高于正常水平─允许性高碳酸血症(Permissive hypercapnia , PHC) [/。PHC 策略是为了防止气压伤而不得已为之的做法。高碳酸血症是一种非生理状态, 清醒患者不易耐受, 需使用镇静、麻醉或肌松剂。应注意PaCO2 上升速度不应太快, 一般认为pH > 7.2 是可以接受的, 低于此值, 应当少量补碱。

其他策略增加吸呼比(延长吸气时间) 可使气道峰压降低, 平均气道压增加, 气体交换时间延长, 并可诱发一定水平的内源性呼气末正压(PEEPi) , 在减小气压伤的可能性的同时, 还可使氧合改善。

采用能[发挥自主呼吸的通气模式(BipAP 或AUtoflow), 保留自主呼吸和减少机械通气支持程度。使用减速波有利于改善人─—机协调和降低气道压。

使用高频振荡通气(HFOV), 提高肺氧合, 减低吸入氧浓度或气道峰压,防止、减轻机械通气肺损伤。

肺保护性通气策略的临床研究进展到目前为止, 全世界进行了五项较有影响的有关肺保护性通气策略的前瞻性随机对照研究, 只有巴西的Amato 和美国国立卫生研究院(NIH) 的研究结果证明了高PEEP 和小潮气量的肺保护性通气策略对改善ALI 预后的重要意义[11～14 ] 。与其他三项研究相比,Amato 和NIH 的研究有三项特点: ①采用了较高水平的PEEP (小潮气量组患者PEEP 水平明显高于大潮气量组) ; ②潮气量更小; ③NIH 样本量大, 更有可能发现小样本研究所无法证实的差异。Amato 在研究中采用了肺复张手法(RM) [15 ] 。有研究表明, 使萎陷肺泡重新开放所需的压力较通常使用的驱动压要高出许多。RM 是指在机械通气过程中, 间断地给予高于常规平均气道压的压力并维持一定的时间(一般不超过