周正荣-肺癌影像学诊断

肺癌的X线诊断
患者，女，62岁，咳嗽、胸闷2周 右肺上叶后段类圆形肿块影，密度浅淡均匀，边界较光整，侧位病变边缘稍 模糊。手术病理证实为腺癌。
肺癌的X线诊断
患者，男，79岁，咳嗽， 胸痛2月余。
左肺肿块呈分叶状，周围伴毛 刺影，局部胸膜牵拉，出现胸 膜凹陷征。病理：鳞癌。
肺癌的X线诊断
患者，M，63
胸痛、胸闷 3 月余。
右肺上叶类圆形肿块影，肿块胸膜面边缘毛糙，可见短毛刺影，肿 块与侧胸膜关系密切 。病理活检：右肺上叶腺癌。
肺癌的X线诊断
弥漫型肺癌
主要见于细支气管肺泡癌。病理上出现两肺多发弥漫病变及肺叶、 肺段的实变。
X线表现为两肺多其密度相似，以两肺中下部较多；还可有肺叶、肺段 的实变，多见于细支气管肺泡癌。
周围型肺癌的CT征象评价
胸膜凹陷征(pleural indentation)
瘤体方向上的纤维化收缩，牵拉胸膜，使胸膜凹陷。典型表现为 瘤灶与邻近胸壁间三角形影或称喇叭口状。
右图：M，54岁，胸痛月余。右肺上叶浅分叶状肿块，伴胸膜凹陷征，呈喇叭口样 改变。手术病理证实为低分化腺癌。 左图：M，57岁，干咳，痰血2月。周围型肺癌伴胸膜凹陷征及毛刺征。病理腺癌。
周围型肺癌的CT征象评价
毛刺征（spicula）
瘤-肺界面清楚，但不光滑，表现为自结节边缘向周围伸展的、放 射状的、无分支的、直而有力的细短线条影，近结节端略粗，典 型者也称“放射冠”
患者，M，61。左颈肿块伴胸痛2月。 穿刺活检病理为低分化腺癌。 右肺上叶周围型肺癌，伴长短毛刺 影、胸膜牵拉及空洞影，肺内多发 转移灶。
间接征象 局限性肺气肿 阻塞性肺炎 肺不张
直接征象 肺门肿块
支气管改变
肺癌的X线诊断
局限性肺气肿
肿块向支气管腔内或环绕管壁生长，管腔狭窄，引起部分通气受 阻，远端肺叶产生局限性阻塞性肺气肿—最早期的X线间接征象
阻塞性肺炎
支气管管腔狭窄，远端肺组织分泌物引流不畅而致感染，发生肺 炎和肺脓肿。在不张实变影旁出现模糊小片状影
胸膜凹陷征：对周围型肺癌的意义早已确立，周围型小肺癌 中检出率可超过90％，主要见于腺癌与细支气管肺泡癌。
周围型肺癌典型表现
肿块多为分叶状、圆形、类圆形或不规则状，可见脐样切迹， 密度可均匀或不均匀，边缘毛糙。
邻近胸膜的病变可见局部胸膜凹陷征或胸膜浸润。 肿瘤邻近的支气管、血管可向肿块聚拢（支气管血管集束
肺癌的X线诊断
肿块周围肺野改变：肿块阻塞小支气管，远端肺组织出现小节 段性的肺炎、肺不张以及纤维条索状病变、支气管扩张等。表 现为肿块胸膜面轮廓模糊，伴有小片状或斑片状模糊影
胸膜改变：最常见的是胸膜凹陷。病理基础一般认为是癌灶内 纤维瘢痕组织收缩所致。 X线上可见胸膜牵拉呈帽状凹陷。肿 块侵及壁层胸膜时，肿块与胸壁间胸膜线消失，以广基与胸壁 相贴。晚期，可见胸膜浸润和播散
肺癌的CT诊断
支气管阻塞征象
阻塞性肺气肿：受累肺叶密度减低，纹理稀疏，呼气相明显。 阻塞性肺炎：支气管狭窄，远端肺组织因分泌物引流不畅而发生
感染，致肺炎或肺脓肿。CT常表现为小片状模糊影，按叶、段分 布。 可在同一部位反复发生，且逐渐加重。 阻塞性肺不张： 支气管严重狭窄，受累支气管完全阻塞形成肺不 张。 CT平扫见不张肺组织向肺门、纵隔移位。肿块较大时，肿块 处不张肺缘凸出，远端不张肺缘处叶间胸膜内陷，致使叶间胸膜 呈曲线状或“S” 状，也被称之为“S”征 。
转移等。
肺癌的CT诊断
支气管改变
支气管管壁增厚 支气管管腔狭窄 ①管壁型：管壁浸润增厚，管腔局限性环形狭窄或管
状狭窄。 ②管外型：向支气管管腔内突入的软组织影，伴支气
管管腔狭窄。 ③管腔型：支气管腔管腔呈向心性锥状或鼠尾状，管
腔突然截断或呈向心性狭窄。
肺癌的CT诊断
肺门肿块
肺癌的CT诊断
患者，M，45。胸痛2周，病理活检：左肺低分化腺癌。左肺中央型肺癌，左 肺上叶支气管鼠尾状狭窄，左肺门肿块与不张肺上叶组织形成横“S”征。
肺癌的CT诊断
周围型肺癌
周围型肺癌的CT征象包括肿瘤形态、内部结构、瘤-肺 界面以及邻近改变等，血管相关性等特征，这些特征 贯穿于周围型肺癌CT表现的各个方面 。
弥漫型肺癌多见于细支气管肺泡癌。 弥漫型肺癌要注意与肺叶、肺段的实变与肺炎进行鉴别，病变经
进展期中央型肺癌最直接、最主要的影像学表现 。癌组织穿透支 气管壁，并侵入周围肺实质，形成肺门部肿块。病变晚期，原发 灶与转移或直接侵犯肿大的淋巴结融合，同样形成肺门肿块。
肿块常伴有阻塞性肺炎和肺不张。增强扫描有助于区别肿块和不 张的肺组织 。进展期伴肺门、纵隔淋巴结肿大。晚期侵犯纵隔内 的大血管、心脏和食管等结构。
需与肺炎相鉴别，肺炎临床有典型炎症表现。如抗炎治疗病变不 吸收，及出现肺门及纵隔肿大淋巴结，有助于弥漫型肺癌诊断。
影象上弥漫型肺癌与淋巴瘤肺浸润的鉴别较困难。
肺癌的CT诊断
中央型肺癌
CT表现包括直接征象和间接征象。 直接征象：肺门肿块和支气管改变。 间接征象：支气管阻塞征象 其他表现：肺门及纵隔肿大淋巴结、胸腔积液和肺内
周围型肺癌的CT征象评价
左图 ：M，71。坐骨痛就诊，ECT和MR发现右下肺占位伴骨转移。穿刺活检病理为 中分化腺癌，右肺下叶周围型肺癌，可见分叶征和胸膜牵拉征。 右图：M，56。胃癌术后放化疗2月，发现左肺占位1月。病理证实为左肺上叶低分化 神经内分泌癌，左肺上叶周围型肺癌，可见分叶征和胸膜牵拉征。
征）。 部分肿瘤可形成空洞，壁厚而不规则，内壁凹凸不平，少有
气液平面。 动态增强CT或螺旋CT多期扫描，肺癌肿块早期强化，CT值
升高多超过20HU。
弥漫型肺癌的CT表现
肺癌可以占据一个肺段大部，一个肺段或一个以上肺段，有时可 以累及一个肺叶乃至数个肺叶，表现为肺叶或肺段分布实变影。
另一种表现是病灶弥漫分布于两肺，呈小灶状或多数粟粒样病灶， 两者也可同时存在。
这两个征象常共存，提示早期肺癌的诊断
周围型肺癌的CT征象评价
患者，M，44。咳嗽月余，左颈肿块10天。病理左肺上叶小细胞肺癌伴左颈淋巴结 肿大。左肺上叶周围型肺癌，伴空泡征，呈小圆形透亮影。
周围型肺癌的CT征象评价
空洞征(cavitation)：
指病灶内较大而无管状形态的透亮影，病理上指结节内有坏死液 化并排出所致。
肺癌的CT诊断
患者，M，45 胸痛2周。 病理：左上肺 低分化腺癌。
重建冠状面示左肺上叶支气管管壁不均匀增厚，矢 状位示肿瘤骑跨于前段与尖后段支气管之间，前段 支气管明显狭窄。横断面显示肿瘤紧邻尖后段支气 管，前段支气管显示不清。
肺癌的CT诊断
患者，M，82。咳嗽，胸闷2月。左肺 门软组织肿块影，肿块影向上叶支气管 腔内突入，上叶支气管管腔狭窄。左肺 上叶远端阻塞性肺炎。病理活检低分化 鳞癌。
影像上定义为大于相应伴行支气管管径2倍、且与上下层面支气 管不连续的灶内透亮影，或大于5mm的（类）圆形低密度影。
多种形态，包括薄壁/厚壁空洞、中央性/偏心性空洞、壁光整或 不规则，有无壁结节等。
肺内空洞性病变，壁厚≤4mm倾向于良性，≥15mm倾向于恶性
周围型肺癌的CT征象评价
患者，男，71岁，右下肺中分化腺癌治疗后，肿块内小空洞形成。
周围型肺癌的CT征象评价
结节征(nodule sign)与空泡征(vacuole sign)
前者指病灶内呈多个圆形结节样，即由多个结节组成，见于早期 肺癌，其病理基础是肺癌的多灶性起源，尚未融合。
后者指病灶内1-2mm(或<5mm)的点状透亮影，单个或多个，也主要 见于早期肺癌，其病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结 构支架如肺泡、扩展扭曲的未闭细支气管等，部分是肿瘤坏死腔、 含粘液的腺腔结构。
钙化：
对于一个周围性肺结节而言，出现钙化并不能排除肺癌，但 钙化的出现仍然高度提示非肿瘤性病变。
磨玻璃征：
整个瘤结节或结节之部分区域密度较淡呈磨玻璃状，而不掩 盖肺纹理血管，是周围型肺癌的早期征象。
病理基础是肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺泡壁增厚，但肺泡腔 未闭塞，内可有少量粘液或脱落的肿瘤细胞。
肺癌的X线诊断
周围型肺癌
早期，发生于细小支气管的周围型肺癌常表现为孤立球形阴影， 密度较淡，轮廓较模糊
病变进展，当肿块较大（直径>2cm），肿块多表现为密度较为 均匀的肺内孤立球形结节灶
肿块形状：圆形、椭圆形多见。典型形态表现为分叶状，癌组织 向周围生长速度不均所致
肿块轮廓：多数边界比较清楚，有不同程度毛糙。常伴有细小毛 刺状影，少数边界光滑整齐，似良性肿瘤
周围型肺癌的CT征象评价
支气管征(bronchus sign)
上下层连续、长条或分支状、与支气管相关或血管伴行的小透亮 影定义为支气管充气征(air bronchogram, AB征)
患者，F，60。右肺上叶低分化腺癌。右肺上叶后段周围型肺癌，伴支气 管充气征和胸膜凹陷征（喇叭口状）。
周围型肺癌的CT征象评价
周围型肺癌的CT征象评价
血管集中征
是指肿瘤结节与肺内血管之间的密切关系，CT上将一支或几支血 管达到瘤体内或穿过瘤体、肺血管被牵拉向肿瘤移位，血管到达 瘤体边缘截至
患者，M，59。刺激性阵咳2月余。病理 示小细胞肺癌。 右肺上叶后段周围型肺癌，可见增粗血管 影通向肿块，呈血管集中征。局部胸膜凹 陷征。
周围型肺癌典型征象
分叶征：周围型肺癌最常见的基本征象，发生率约为80%～ 90％，绝大多数肺癌呈深分叶。
强化征：肺癌的增强特点：增强幅度大(20～60HU)；上升速 度快，峰值维持时间长；血流灌注高；85％病人最终为均质 性强化。这些特点与肺癌的新生小血管增多，组织代谢旺盛 有关。
毛刺征：发生率较高，肿瘤间质、血管向瘤外生长和肿瘤细 胞向周围蔓延所致。典型毛刺征高度提示肺癌的诊断。
肺癌的影像学诊断
放射诊断科 周正荣
肺癌大体分型
中央型肺癌 周围型肺癌 弥漫型肺癌 特殊类型肺癌
纵隔型肺癌：中央型肺癌的一种特殊形式。不张肺叶包裹肺门肿 块或肿大淋巴结，形成致密肿块影紧贴纵隔，易误诊为纵隔肿瘤
肺上沟癌： 发生于肺尖部的周围型肺癌
肺癌的X线诊断
中央型肺癌
肺癌的X线诊断
肿块钙化：较少见。多表现为单个或数个小点状或小结节状高密 度影。钙化形成可以是癌组织坏死后的钙盐沉积，也可能是原来 肺组织内的钙化灶被包裹在肿块内所致
肿块空洞：肿瘤组织坏死后经支气管排出形成。肺癌空洞形态多 样，一般单个，少数多发，通常厚壁，空洞壁多凹凸不平
典型肺癌空洞表现为中央或偏心性厚壁空洞（壁厚>3cm），内 壁凹凸不平，可见壁结节，液平少见
抗炎治疗吸收缓慢，不完全吸收或反复发作
肺癌的X线诊断
肺不张
支气管通气完全受阻产生肺不张
肺门肿块
中央型肺癌癌肿本身及转移淋巴结都可以在肺门形成软组织肿块 影，病变晚期往往是两者并存
X线上表现为肺门影增浓、增大，继而形成明显异常的肿块影向 肺野
肺癌的X线诊断
M，49。右肺门旁类圆形软组织肿块影。右肺阻塞性肺不张呈尖端向外 的三角形阴影。病理活检示右肺中叶中央型肺癌。
周围型肺癌的CT征象评价
分叶征（Lobulation）
指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或椭圆形，表面常呈凹凸不平 的多个弧形。可分为深分叶和浅分叶，以分叶部分的弧度为 标准：弦距与距长之比>2/5为深分叶。
病理基础：与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一、生长 速度不同有关；肺的结缔组织间隔可引起肿瘤生长受限，产 生凹陷、分叶；与次级肺小叶的限制作用有关 。
周围型肺癌的CT征象评价
强化征
动态增强时间－密度曲线的研究发现，恶性肿块的曲线上升速率 较快，达到峰值后曲线维持在高值；炎性肿块的时间密度曲线上 升速率快且峰值高，达峰值后曲线下降；良性肿块的时间密度曲 线低平或几乎没有升高。
肺内结节分为三类，提出强化值≤20HU高度提示良性，20～ 60HU提示恶性，>60Hu炎性结节可能性增加。