心脏骤停和心肺复苏

心脏骤停和心肺复苏

一、授课对象：全科医师

二、讲授时数：2学时

三、目的要求：

1．掌握心脏骤停的临床表现、诊断和治疗。

2．熟悉心脏骤停的分类。

3．了解心脏骤停的病因、病理生理。

四、时间分配：

㈠心脏骤停的心电图分类10分钟

㈡病因6分钟

㈢病理生理 6分钟

㈣临床表现18分钟

㈤诊断8分钟

㈥治疗26分钟

㈦预防 6分钟

五、讲授重点：心脏骤停的临床表现,治疗。

六、讲授难点：心脏骤停的治疗。

七、教学方法：讲解配合启发性提问，举出临床病例加以说明。

八、思考题：

1．什么是心脏骤停，临床上如何判断？

2．基本生命支持的方法包括哪一些？

九、教具：多媒体教学设备及典型病例。

十、参考书：

《内科学》（第6版）叶任高陆再英主编，人民卫生出版社出版2006年。

《内科学》王吉耀廖二元胡品津主编，人民卫生出版社出版2005年。

《实用内科学》陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第12版。十一、讲授内容：

心脏骤停与心脏性猝死

心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止。原因有1、室速和室颤，2、缓慢心律失常或心室停顿，3、无脉电活动（pulse-less slsctrical activity PEA）少见。大脑缺血10秒钟即可引起意识丧失。

心脏性猝死：是指急性症状发作后1小时内发生的以病人意识骤然丧失为特征的，由心脏原因引起的死亡。

美国每年有30万人发生心脏性猝死，占全部心血管病死亡人数的50%以上。男性较女性多见，北京市统计男女发生率10∶3．5。

一、病因：

绝大部分心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者。

西方国家：心脏性猝死约80%由冠心病及其并发症引起，而这些冠心病患者中约75%有心梗病史，左室射血分数下降（LVEF）、频发与复杂室早均为独立危险因素。

其它心肌病占5-15%，先天性与获得性QT综合征、Bragacla综合征（先天性、有心电图异常、中华心血管杂志，03-7）

二、病理：

冠状动脉粥样硬化是最常见的病理表现，急性冠脉事件如斑块破裂、血小板聚集、血栓形成在心脏性猝死中起重要作用。

陈旧性心梗亦是常见的病理表现，左心室肥厚亦是猝死危险因素。

其他：冠状动脉先天性异常、冠状动脉炎（风心病急性期、心肌炎等）、冠状动脉夹层分离、心肌桥（先天性心肌压迫左冠主干）

三、病理生理：

心脏猝死主要为致命性心律失常，其发生是冠状动脉血管事件，心肌损伤，心肌代谢异常和/或自主神经张力改变等因素相互作用引起的病理生理异常的结果。

非心律失常所占的比例较少：心脏破裂、心脏流入、流出道的急性阻塞（空气栓塞、大量空气进入血管内），急性心脏压塞等。

心脏结构性异常是发生致命性心律失常的基础，常见1、急性或/和陈旧性心肌梗塞2、原发性或继发性心室肌肥厚3、心肌病变（扩张、纤维性、浸润性病变、炎症等）4、结构性心电异常。

功能性因素亦可影响心肌的电稳定性，常为促发因素：冠脉内的血栓形成，冠脉痉挛致急性缺血，缺血后再灌注。全身性因素（血液动力等因素，缺氧，酸中毒，电解质紊乱）神经生理因素，毒性作用（药物的致心律失常作用，心脏毒性反应等。）

严重缓慢性心律失常和心室停顿是心性猝死的另一个重要因素：双结病变，蒲肯野纤维病变。

无脉性电活动，过去称电机械分离。定义：心脏有持续的电活动，但

没有有效的机械收缩功能，见于AMI心室破裂、大面积肺梗塞时。

四、临床表现：

前驱期，猝死前数天至数月，症状无特异，可无。

终末事件期，指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不等。

典型表现，严重胸痛，急性呼吸困难，心悸或眩晕等。若心脏骤停瞬间发生，事先无预兆，则绝大部分是心源性。

心脏骤停：肺血流量急剧减少，意识突然丧失，可伴抽搐，因脑中尚存少量含氧血液，刺激呼吸中枢，出现呼吸断续，叹气样或短促痉挛性呼吸，皮肤苍白或发绀、瞳孔散大，大小便失禁。

生物学死亡：大部分患者将在4-6分钟内开始发生不可逆脑损害，随后数分钟过度到生物学死亡。心脏骤停发生后立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生生物学死亡的关键。心肺复苏成功后死亡最常见原因是中枢神经引发的损伤。

心脏骤停的处理：

其生存率很低，在5-6%之间，抢救成功的关键是尽早心肺复苏（有统计每提早1分钟，成功率提高10个左右的百分点和复律治疗。五、治疗

㈠识别心脏骤停：用数秒钟观察患者对声音和周围环境的反应，皮肤的颜色，呼吸运动，同时触诊大动脉有无搏动。突发意识丧失，伴大动脉（颈和股动脉）搏动消失，特别是心音消失，是心脏骤停的主要诊断标准。非医务人员触诊大动脉搏动有困难，通过意识丧失，呼吸

停止，面色苍白或青紫等做出心脏骤停的诊断。

㈡呼救：在不延缓心肺复苏的同时，应设法通知（电话）急救医疗系统。

㈢初级心肺复苏，即基础生命的支持。

⒈开通气道，仰头抬额法，并清除口腔中异物和呕吐物。

⒉人工呼吸，判断评价时间10秒，胸廓、气流声。口对口呼吸，每次吹气2秒以上，捏鼻，通气频率单人15：2，双人5：1。（2000

年心肺复苏指南，双人为15：2且人工呼吸时停止胸外按压。）

⒊胸外按压，主要基于胸泵和心泵的原理，（方法正确可提供正常值25—30%的血供，可防止大脑发生不可逆损伤）

患者取水平位置，下肢可抬高，在床上进行时背部垫以硬板，位置：胸骨中下1/3交界处，手掌根部横轴与胸骨长轴确保方向一致，手指交叉或伸展但不接触胸部，双手重叠，按压时肘关节伸直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按压，使胸骨压低3—5CM，突然松弛，但双手不要离开胸壁，按压和放松的时间大致相等，频率100次/分。

并发症：肋骨骨折，心包积血或心脏压塞，气胸，血胸，肺损伤，肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。

按压前可常试胸击复律，方法：从20—30CM高度向胸骨中下1/3交界处拳击1—2次（可产生5瓦秒电流）部分患者可瞬间复律，如不能恢复，不应继续拳击。因有使室速变为室颤之危险，故不能用于室速且有脉搏者。

最新（2000）心肺复苏指南，在初级心肺复苏中包括电除颤。