甲状腺疾病诊断学研究进展

甲状腺疾病诊断学研究进展

1．病史与一般检查：

病史采集和物理检查仍然是诊断甲状腺疾病的最基本方法。应全面、真实地采集病史，并注意询问患者是否来之碘缺乏地区，有无服用含碘药物或应用含碘造影剂，有无外伤手术史、过敏史、精神创伤史、头颈部放射照射史以及个人史、甲状腺疾病家族史。体格检查中除需详细检查甲状腺和颈部淋巴结之外，尚需注意患者的发育包括智力发育状况、皮肤色泽色素、毛发分布及脱落、皮肤温度湿度，有无甲状腺性眼征及软组织浸润状况、眼球运动障碍、视力受损等，以及有无肌力减退、手指细震颤等。

2．甲状腺疾病检验学进展：

2．1．甲状腺功能指标

血清TT3 、TT4 、FT3 、FT4、rT3 和TSH为分析甲状腺功能的常用指标。其中TSH由于其测定方法的不断改善，其敏感度和特异性显著提高，目前已成为判断甲状腺功能的最常用和最可靠的检测项目。亚临床甲亢或亚临床甲减的T3、T4 、FT3 、FT4无明显变化，而血TSH的水平已有显著下降或上升。

用免疫放射法（immunoradiometric assay，IRMA）以及竞争蛋白结合分析法（competit ive protein binding assay，CPBA）或放射受体分析法（radioreceptor assay，RRA）测得的TSH称为高敏TSH（sensitive TSH，sTSH）。比以往用RIA检测TSH的敏感性显著提高，其最低检出值为0.04mU/L。

免疫化学发光法（ICMA）无需采用放射性同位素，且测定更为简便、快捷，用ICMA测定的TSH灵敏度可达0.01 mU/L，特异性较IRMA显著提高。时间分辨免疫荧光法（TRIFA）则进一步克服了ICMA的缺点，使灵敏度和特异性都得到进一步提高，TRIFA的分析检测限可达0. 001 mU/L。用ICMA和TRIFA测定的TSH又称为超敏TSH（ultrasensitive TSH, uTSH）。当下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能正常时，血uTSH是反映甲状腺功能的最敏感指标。中枢神经系统、下丘脑或垂体病变可影响uTSH变化的灵敏度。无论是甲亢还是甲减在接受相应治疗后，TSH恢复正常的速度也比FT3、FT4慢。如TSH结果与临床不符，应结合FT3、FT4等的结果进行综合判断。

2．2．甲状腺自身抗体测定

甲状腺自身抗原的组织成分主要有促甲状腺激素受体（TSHR），甲状腺球蛋白（Tg），甲状腺过氧化物酶（TPO）和钠-碘转运体（sodium iodide symporter，NIS），与之对应的抗体分别是TSHRAb （TRAb）、TgAb、TPOAb和anti-NIS。

2.2.1．TRAb

TRAbs至少有两种类型：一类是TSAb（Thyroid stimulating antibody），即TSH受体的刺激性抗体，与Graves甲亢（GD）的发病有关；另一类是甲状腺刺激阻断抗体（Thyroid st imulating blocking antibodies，TSBAb），可与TSHR结合并阻断其与TSH结合，可导致甲减。

RIA测定TRAb仍是目前较为普遍的检测方法。竞争测定法通过标记外源性TSH或TSAb来竞争结合位点而测定TRAb，该法敏感性高、测定结果快速。近年来，用化学发光法测定TRAb 已开始推广，该法无需采用放射性同位素，且测定结果简便、快捷，敏感性显著提高，国内

已有应用。TRAbs检测对GD的诊断和鉴别诊断有一定意义，对GD治疗效果或复发的判断亦有一定价值。

2.2.2．TPOAb

业已明确，甲状腺微粒体（TM）即为TPO，TPO是甲状腺激素合成的关键酶，人TPO序列已经搞清。TPO是导致人自身免疫性甲状腺疾病（AITD）特别是桥本甲状腺炎（HT）的关键性自身抗原，TPOAb可能是通过抗体依赖细胞介导的细胞毒效应（ADCC）介导AITD的免疫损伤。甲亢患者如血中TPOAb持续阳性今后发生甲减的可能性较大。

TPOAb的检测方法较多，ELISA是常用的定量分析法。高效快捷的化学发光法使TPOAb检测的敏感性和特异性显著提高，其通用计量单位为IU/mL。TPOAb检测对AITD的诊断和鉴别诊断有重要意义。对其他自身免疫病或系统性自身免疫性疾病诊断和鉴别诊断有辅助参考价值。

2.2.3．TgAb

TgAb 与TPOAb同属AITD特别是HT的重要自身免疫标记物和诊断指标。在HT和慢性萎缩性甲状腺炎中，TgAb的阳性率与滴度均很高。GD中亦有半数以上的患者可伴有滴度不等的Tg Ab。同样，甲亢患者如血中TgAb持续阳性且滴度较高今后发生甲减的可能性较大。

TgAb的测定方法以往主要有免疫荧光法、ELISA法检测，现多用RIA，使敏感性和特异性均有所提高，化学发光法测定TgAb则显著提高了检测的敏感性和特异性，但价格较高。2．3．甲状腺球蛋白（Tg）与TSH-Tg

血清Tg水平通常由甲状腺体积和TSH水平所决定。甲状腺的各种损伤、手术、放射照射、炎症或肿瘤亦可引起Tg水平的升高。Tg是监测甲状腺分化型恶性肿瘤术后复发的可靠指标，在甲状腺全切术后、或次全切术且经足量放射性同位素碘治疗后，无论是否予左甲状腺素（非系甲状腺干制剂）进行治疗，血清Tg均应为零。上述患者如能从血清中检测出一定浓度的Tg，提示可能有甲状腺外的转移。

Tg的测定方法主要有RIA和化学发光法，用化学发光法测定Tg可显著提高敏感性和特异性。用人重组TSH静脉注射刺激后取血标本检测Tg（TSH-Tg）对判断甲状腺恶性肿瘤经甲状腺切除及131I碘治疗后有无复发或转移具有极高的特异性和敏感度，该项检测的敏感性远高于核素全身扫描。甲状腺全切术后、或次全切术且经足量放射性同位素碘治疗后，TSH-Tg＜1 ng/ml，转移或复发的可能性极小。

3．甲状腺疾病影像学进展：

3．1．核素检查进展

甲状腺核素显像应用范围很广，尤其是用于甲状腺结节的诊断和鉴别诊断，可从其显像学特征来分析结节的性质；131I全身性扫描主用于甲状腺癌术后功能性转移灶的寻找。单光子发射计算机断层显像（single photon emission computed tomography，SPECT），即ECT显像，通常以201铊（TI）或99m锝-MIBI为示踪剂，可用于甲状腺结节的诊断及转移性肿瘤的搜寻。以111铟标记的奥曲肽（octreotide）为示踪剂，用SPECT作眼眶球后扫描，可用于甲状腺眼病诊断、鉴别诊断和病情活动性的判断。正电子发射计算机断层显影（positron emission computed tomography），即PET-CT，常用氟-18-FDG作示踪剂，有助于甲状腺恶性肿瘤的诊断及其微小转移灶的搜寻，其敏感性和特异性均比ECT高。