宽QRS波心动过速的
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（二）体表心电图 （三）食管心电图和食管心房调搏 （四）心内电生理检查
（一）病史和临床表现
•
首先：判断室速还是室上性心
动过速？
•
若无器质性心脏病病史、患者
年轻，有历时数年反复发作的 宽QRS波心动过速，多提示为
•
患者有器质性心脏病，特别是
有心肌梗死，心肌病（肥厚性、
扩张性、致心律失常性右室发 育不良等），长QT间期综合症
（3）无器质性心脏病、特别是无心肌梗死时的宽QRS波 心动过速， V1－V６导联有QR波时，提示为室速。
（4）额面心电轴偏达-900~-1800时，为室速。
〉
3 、心脏起搏器相关的宽 QRS 波心动 过速，植入起搏器后，由于心室起 搏QRS波宽大畸形。仔细询问病史和 查体有植入的起搏器，心电图上可 见有起搏信号，均可与室速做出鉴 别。
〉
4 终止宽 QRS 波心动过速后，应根据其病因、性质，选 择下一步治疗方法，特发性室速及室上性心动过速者， 可选择射频消融治疗，器质性心脏病所致之室性心动 过速，用药物治疗（胺碘酮、普鲁卡因胺等），有反 复发作，且药物效果不著或不能使用者，可植入ICD治 疗。
四室性心动过速的治疗
1终止室性心动过速的发作
2去除病因和预防复发 积极治疗器质性心脏病和常见诱 因，如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等。
3导Βιβλιοθήκη Baidu射频消融治疗 4植入型心脏转复除颤器（implantable cardioverter
defibrillator,ICD)
5手术治疗
1终止室性心动过速的治疗
（1）直流电复律
（5）与心动过速前的常规心电图进行对照
宽QRS波心动过速发作时，与原窦性心律合并束支阻滞
图形截然不同，提示为室性心动过速。
窦性心律时有室性期前收缩，与心动过速时的QRS波形 态在12个导联上形态 一致为室速。
若窦性心律时有房性期前收缩伴室内差异传导，或原有
束支阻滞，与心动过速QRS波形态一致则诊断为室上性
可与室速鉴别。
（三）食管心电图和食管心房调搏对宽QRS波心动 过速的鉴别
• 1宽QRS心动过速时食管心电图可清楚观察到P与QRS波
的关系 • 若为房室分离，或显示为文氏型室房逆转，便可诊断为室 速。
〉
2 宽 QRS 波心动过速时，进行食管心 房起搏，增加起搏频率直至 1 ： 1 下 传夺获心室，宽 QRS 波变成窄的 QRS 波，原宽QRS波心动过速为室速。若 1：1夺获心室后QRS波形态不变则为 室上性心动过速伴室内差异传导。
鉴别。
•
4、快速心房颤动伴旁路前传与室速的鉴别
1 、室性心动过速与室上性心动过速合并室内差异 传导的鉴别
• • •
(1)房室分离和心室夺获融合波。
房、室关系是鉴别室速和室上性心动过速的重要条件 室上性心动过速 P波与QRS往往有固定的相关关系而在宽 QRS波心动过速中，存在房室分离，且室率快于房率，是 诊断室速特异性很高的指标，特异性达100%。
心动过速。
预激综合征伴房颤
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（6）宽QRS波心动过速QRS波呈LBBB 型，同时伴有电轴显著右偏，室速的可能 性大。 标准导联I、II、IIIQRS呈负向同向性 者，支持室速的诊断。
2、室速与旁路前传的室上性心动过速鉴别
（1）房室分离，旁路前传的室上性心动过速 不会发生
房室分离，一旦有房室分离即诊断为室速。
（2）宽QRS波心动过速时， V1－V６导联QRS波呈负向 同向性，应诊断为室速。
〉
主要适应症： （1）非一般性或非可逆转原因引起的室颤或室性心动 过速所致的心脏骤停 （2）自发的持续性室性心动过速 （3）原因不明的晕厥，行电生理检查时能诱发出有血 流动力学显著临床表现的持续性室速或室颤，药物治 疗无效、不能耐受或不可行。 （4）冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍 （EF≤35%）的非持续性室速，心脏电生理检查能诱发 出室颤或持续性室速，而不能被I类抗心律失常药物抑 制。
Brugada对554例宽QRS波心动过速的电生理研 究，其中384例呈室性心动过速，170例为室上性 心动过速伴室内差异传导。 用四步诊断法的总敏感性为98.7%， 特异性为96.5%。 对室上性心动过速伴差传的敏感性96.5%， 特异性为98.7%。 鉴别较为简便、实用，如果室速的诊断在任何一 步成立，则不再进行下一步分析。 若全部否定室速的诊断，则为室上性心动过速合 并束支阻滞或为室内差异传导。
3导管射频消融治疗
通过电生理学检查，诱发出与患者自发性室性心动过速
相同的室速。
采用激动顺序标测法，或用起搏标测法，确定心室最早 激动点（靶点），发射高频电脉冲进行消融治疗。
4植入型心脏转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator,ICD)
〉 〉
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1）胸导联V1－V６QRS波呈同向性（正负）
2）心动过速发作时， V1－V６导联均无RS波（无R s、ｒ S、RS形)而为QR、R、QS、qR、QRS波即诊断为室速。 3)胸导联V1－V６导联有RS波，任一RS波时间>100ms， 为室速（RS时间为R起点至S波最低点的时间)。
4) V1－V６QRS 波形态不符合传统的束支阻滞图形，便诊
• （4）、某些药物的使用及电解质紊乱，使正常QRS波增宽。如抗心律失常药物
中的钠通道阻滞剂，特别是IA类和IC类，可使窄QRS波非特异性增宽。高血钾可形 成室内传导阻滞，也使QRS波增宽，在这些情况下发生室上性心动过速，呈现宽 QRS波心动过速。
宽QRS波心动过速的鉴别
（一）病史和临床表现
•
房室分离在室速中出现率仅20%~50%左右，约15%~20%
表现为室房文氏型逆转。
•
二者均为室速的独立诊断指标。
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〉
（ 2 ） QRS 波宽度， Wellen1978 年报道 100 例心 动过速，室上性心动过速者无一例 QRS 波宽度 >0.14s，所以宽QRS波心动过速时，QRS波宽度> 0.14s~ 0.16s， 高度提示为室性心动过速。 目前认为宽QRS波心动过速QRS波形态为右束支 阻滞（ RBBB) 型时 > 0.14s ，而为左束支阻滞 （ LBBB ）型 > 0.16s ，诊断为室速的可能性大， 但要排除药物对QRS波群时限的影响。
〉
2对发生宽 QRS 波心动过速时，有明显血流动力学障碍， 甚至有阿-斯综合征时，即使不能立即明确心动过速的 类型应尽早同步直接电复律。对发作持续时间长，不 能用药物纠正的宽QRS波心动过速，不论能否确定其起 源部位，也可以进行同步电复律。
〉
3对血流动力学稳定，又一时难以鉴别的宽 QRS 波心动 过速者，可首先按室性心动过速处理。或者选择对室 上性心动过速和室速均有效，同时又不缩短旁路传导 时间和有效不应期的药物，如普鲁卡因胺，胺碘酮和 普罗帕酮等药物进行治疗。
室上性心动过速。（但据此鉴
别尚有不可靠之处，有些室速 也可发生在无器质性心脏病，
等，首先考虑为室性心动过速。
也可是年轻人，有多年反复发
作病史
〉
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其次，宽 QRS 波心动过速发作时，患者临床表现 良好，症状轻微，血流动力学影响小，支持室上 性心动过速。 而血流动力学影响严重，血压下降，甚至有意识 障碍者多为室性心动过速。 临床上也有个别频率极快、持续时间较长的室上 性心动过速，也可伴有较明显的血流动力学障碍， 但极少出现意识丧失。 也有部分室速心率不太快，也无血流动力学障碍。 而心动过速频率的快慢，仅供鉴别诊断的参考。
4、快速心房颤动伴旁路前传与室速的鉴别
快速房颤旁路前传，有时心室率很快可达200次/min~250
次/min，也能引起血流动力学障碍，极似室速。 但仔细分析心电图可见RR间期绝对不等，QRS波起始部 有粗钝的预激波。由于旁路前传和房室结同时前传可产 生不同时期的QRS波融合波，QRS波时间宽度不等。均
房颤合并预激综合 征
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（二）体表心电图对宽QRS波心动过速的鉴别
•
1、室性心动过速与室上性心动过速合并室内差异传导的
鉴别。
• •
2、室速与旁路前传的室上性心动过速鉴别 3、心脏起搏器相关的宽QRS波心动过速，植入起搏器后， 由于心室起搏QRS波宽大畸形。仔细询问病史和查体有植
入的起搏器，心电图上可见有起搏信号，均可与室速做出
室上性快速心律失常 伴室内差异传导或伴旁道前 传心室等
• （1）室上性心动过速伴永久性束支阻滞，窦性心律时就有完全性右束支阻滞或左 束支阻滞。 • • （2）室上性心动过速伴室内差异传导，仅在心动过速发作时QRS波变宽。是由 于希浦氏系统尚未完全恢复兴奋性所致。 （3）旁路前传（完全或部分）的房性心动过速，心房扑动和心房颤动，以及逆 转型房室折返性心动过速，由于旁路直接插入心室肌，心室肌偏心性激动，故 QRS波宽大畸形。
宽QRS波心动过速的鉴别 诊断和治疗
团风县人民医院
心内科：王和平
定义
宽QRS波群心动过速是指QRS波群时间：≥0.12s、频率﹥100次／min的 心动过速。
引起宽QRS波心动过速 的原因
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1、室性心动过速 激动起源于希氏束分叉以下的心室 肌，约占宽QRS波心动过速的70%~80左右。 2、室上性快速心律失常 伴室内差异传导或伴旁道 前传心室等。 3、起搏器相关的心动过速，植入 DDD 起搏器患者，发 生房性快速心律失常的跟踪；起搏器介导的心动过速 和VVI起搏的频率奔放等。
（四）心内电生理检查鉴别宽QRS波心动 过速
• 有无房室分离 • HV间期及V波前有无H波，希浦氏系统激动顺序及心房起搏时，QRS波群 变化等进行鉴别。
三、宽QRS波心动过速的处理原则
1首先要确定宽QRS波心动过速的起源部位，然后依据其
性质按照各自的治疗对策处理，对血流动力学不稳定者， 不拘于鉴别应立即紧急处理。
断为室速，宽QRS波心动过速时，QRS波有两种基本形 态，分别为RBBB型和LBBB型。
〉
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〉 〉
〉
Brugada 等在 1991 年根据宽 QRS 波心动过速发作的形态 特征，结合电生理诊断，提出了四步鉴别诊断法 （1)全部胸导联均无RS波、即为室速 （2）导联有RS波，RS时间>100ms为室速 （3）存在房室分离，心室率>心房率为室速 （4）导联不表现为经典束支阻滞图形，而为室速图形 RBBB型： V1和V2 呈R、 QR或 Rs 型，或为 耳征， V6 导 联呈QR、QS、型或RS型R/S<1; LBBB型： V1 为rS时， r 时间 >30ms,RS 时间 >70ms ， V6 呈 QR或QS型，为室性心动过速。
（2）药物治疗： 1）利多卡因 2）普罗帕酮 3）胺碘酮
4）索他洛尔
5）普鲁卡因胺 除以上药物还可选用苯妥英钠、莫雷西嗪
2去除病因和预防复发 积极治疗器质 性心脏病和常见诱因，如心力衰竭、 电解质紊乱、洋地黄中毒等。
〉 〉 〉
（1）维持使用抗心律失常药物 （2）急性心肌梗死伴快速室性心律失常的治疗 （3）心力衰竭合并室性心律失常的治疗
（3）QRS波额面电轴：电轴左偏在-30 以上， 有可能是室速，但不能排除室上性心动过速伴 束支阻滞。额面心电轴偏达-90 ~-180 时，诊 断为室速，因为室上性心动过速合并RBBB和 LBBB以及左束支的分支阻滞，电轴均不会偏 至-90 ~-180 ，只有室速才有可能。
（4）胸导联QRS波形态特征
（一）病史和临床表现
•
首先：判断室速还是室上性心
动过速？
•
若无器质性心脏病病史、患者
年轻，有历时数年反复发作的 宽QRS波心动过速，多提示为
•
患者有器质性心脏病，特别是
有心肌梗死，心肌病（肥厚性、
扩张性、致心律失常性右室发 育不良等），长QT间期综合症
（3）无器质性心脏病、特别是无心肌梗死时的宽QRS波 心动过速， V1－V６导联有QR波时，提示为室速。
（4）额面心电轴偏达-900~-1800时，为室速。
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3 、心脏起搏器相关的宽 QRS 波心动 过速，植入起搏器后，由于心室起 搏QRS波宽大畸形。仔细询问病史和 查体有植入的起搏器，心电图上可 见有起搏信号，均可与室速做出鉴 别。
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4 终止宽 QRS 波心动过速后，应根据其病因、性质，选 择下一步治疗方法，特发性室速及室上性心动过速者， 可选择射频消融治疗，器质性心脏病所致之室性心动 过速，用药物治疗（胺碘酮、普鲁卡因胺等），有反 复发作，且药物效果不著或不能使用者，可植入ICD治 疗。
四室性心动过速的治疗
1终止室性心动过速的发作
2去除病因和预防复发 积极治疗器质性心脏病和常见诱 因，如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等。
3导Βιβλιοθήκη Baidu射频消融治疗 4植入型心脏转复除颤器（implantable cardioverter
defibrillator,ICD)
5手术治疗
1终止室性心动过速的治疗
（1）直流电复律
（5）与心动过速前的常规心电图进行对照
宽QRS波心动过速发作时，与原窦性心律合并束支阻滞
图形截然不同，提示为室性心动过速。
窦性心律时有室性期前收缩，与心动过速时的QRS波形 态在12个导联上形态 一致为室速。
若窦性心律时有房性期前收缩伴室内差异传导，或原有
束支阻滞，与心动过速QRS波形态一致则诊断为室上性
可与室速鉴别。
（三）食管心电图和食管心房调搏对宽QRS波心动 过速的鉴别
• 1宽QRS心动过速时食管心电图可清楚观察到P与QRS波
的关系 • 若为房室分离，或显示为文氏型室房逆转，便可诊断为室 速。
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2 宽 QRS 波心动过速时，进行食管心 房起搏，增加起搏频率直至 1 ： 1 下 传夺获心室，宽 QRS 波变成窄的 QRS 波，原宽QRS波心动过速为室速。若 1：1夺获心室后QRS波形态不变则为 室上性心动过速伴室内差异传导。
鉴别。
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4、快速心房颤动伴旁路前传与室速的鉴别
1 、室性心动过速与室上性心动过速合并室内差异 传导的鉴别
• • •
(1)房室分离和心室夺获融合波。
房、室关系是鉴别室速和室上性心动过速的重要条件 室上性心动过速 P波与QRS往往有固定的相关关系而在宽 QRS波心动过速中，存在房室分离，且室率快于房率，是 诊断室速特异性很高的指标，特异性达100%。
心动过速。
预激综合征伴房颤
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.
（6）宽QRS波心动过速QRS波呈LBBB 型，同时伴有电轴显著右偏，室速的可能 性大。 标准导联I、II、IIIQRS呈负向同向性 者，支持室速的诊断。
2、室速与旁路前传的室上性心动过速鉴别
（1）房室分离，旁路前传的室上性心动过速 不会发生
房室分离，一旦有房室分离即诊断为室速。
（2）宽QRS波心动过速时， V1－V６导联QRS波呈负向 同向性，应诊断为室速。
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主要适应症： （1）非一般性或非可逆转原因引起的室颤或室性心动 过速所致的心脏骤停 （2）自发的持续性室性心动过速 （3）原因不明的晕厥，行电生理检查时能诱发出有血 流动力学显著临床表现的持续性室速或室颤，药物治 疗无效、不能耐受或不可行。 （4）冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍 （EF≤35%）的非持续性室速，心脏电生理检查能诱发 出室颤或持续性室速，而不能被I类抗心律失常药物抑 制。
Brugada对554例宽QRS波心动过速的电生理研 究，其中384例呈室性心动过速，170例为室上性 心动过速伴室内差异传导。 用四步诊断法的总敏感性为98.7%， 特异性为96.5%。 对室上性心动过速伴差传的敏感性96.5%， 特异性为98.7%。 鉴别较为简便、实用，如果室速的诊断在任何一 步成立，则不再进行下一步分析。 若全部否定室速的诊断，则为室上性心动过速合 并束支阻滞或为室内差异传导。
3导管射频消融治疗
通过电生理学检查，诱发出与患者自发性室性心动过速
相同的室速。
采用激动顺序标测法，或用起搏标测法，确定心室最早 激动点（靶点），发射高频电脉冲进行消融治疗。
4植入型心脏转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator,ICD)
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1）胸导联V1－V６QRS波呈同向性（正负）
2）心动过速发作时， V1－V６导联均无RS波（无R s、ｒ S、RS形)而为QR、R、QS、qR、QRS波即诊断为室速。 3)胸导联V1－V６导联有RS波，任一RS波时间>100ms， 为室速（RS时间为R起点至S波最低点的时间)。
4) V1－V６QRS 波形态不符合传统的束支阻滞图形，便诊
• （4）、某些药物的使用及电解质紊乱，使正常QRS波增宽。如抗心律失常药物
中的钠通道阻滞剂，特别是IA类和IC类，可使窄QRS波非特异性增宽。高血钾可形 成室内传导阻滞，也使QRS波增宽，在这些情况下发生室上性心动过速，呈现宽 QRS波心动过速。
宽QRS波心动过速的鉴别
（一）病史和临床表现
•
房室分离在室速中出现率仅20%~50%左右，约15%~20%
表现为室房文氏型逆转。
•
二者均为室速的独立诊断指标。
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（ 2 ） QRS 波宽度， Wellen1978 年报道 100 例心 动过速，室上性心动过速者无一例 QRS 波宽度 >0.14s，所以宽QRS波心动过速时，QRS波宽度> 0.14s~ 0.16s， 高度提示为室性心动过速。 目前认为宽QRS波心动过速QRS波形态为右束支 阻滞（ RBBB) 型时 > 0.14s ，而为左束支阻滞 （ LBBB ）型 > 0.16s ，诊断为室速的可能性大， 但要排除药物对QRS波群时限的影响。
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2对发生宽 QRS 波心动过速时，有明显血流动力学障碍， 甚至有阿-斯综合征时，即使不能立即明确心动过速的 类型应尽早同步直接电复律。对发作持续时间长，不 能用药物纠正的宽QRS波心动过速，不论能否确定其起 源部位，也可以进行同步电复律。
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3对血流动力学稳定，又一时难以鉴别的宽 QRS 波心动 过速者，可首先按室性心动过速处理。或者选择对室 上性心动过速和室速均有效，同时又不缩短旁路传导 时间和有效不应期的药物，如普鲁卡因胺，胺碘酮和 普罗帕酮等药物进行治疗。
室上性心动过速。（但据此鉴
别尚有不可靠之处，有些室速 也可发生在无器质性心脏病，
等，首先考虑为室性心动过速。
也可是年轻人，有多年反复发
作病史
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其次，宽 QRS 波心动过速发作时，患者临床表现 良好，症状轻微，血流动力学影响小，支持室上 性心动过速。 而血流动力学影响严重，血压下降，甚至有意识 障碍者多为室性心动过速。 临床上也有个别频率极快、持续时间较长的室上 性心动过速，也可伴有较明显的血流动力学障碍， 但极少出现意识丧失。 也有部分室速心率不太快，也无血流动力学障碍。 而心动过速频率的快慢，仅供鉴别诊断的参考。
4、快速心房颤动伴旁路前传与室速的鉴别
快速房颤旁路前传，有时心室率很快可达200次/min~250
次/min，也能引起血流动力学障碍，极似室速。 但仔细分析心电图可见RR间期绝对不等，QRS波起始部 有粗钝的预激波。由于旁路前传和房室结同时前传可产 生不同时期的QRS波融合波，QRS波时间宽度不等。均
房颤合并预激综合 征
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.
（二）体表心电图对宽QRS波心动过速的鉴别
•
1、室性心动过速与室上性心动过速合并室内差异传导的
鉴别。
• •
2、室速与旁路前传的室上性心动过速鉴别 3、心脏起搏器相关的宽QRS波心动过速，植入起搏器后， 由于心室起搏QRS波宽大畸形。仔细询问病史和查体有植
入的起搏器，心电图上可见有起搏信号，均可与室速做出
室上性快速心律失常 伴室内差异传导或伴旁道前 传心室等
• （1）室上性心动过速伴永久性束支阻滞，窦性心律时就有完全性右束支阻滞或左 束支阻滞。 • • （2）室上性心动过速伴室内差异传导，仅在心动过速发作时QRS波变宽。是由 于希浦氏系统尚未完全恢复兴奋性所致。 （3）旁路前传（完全或部分）的房性心动过速，心房扑动和心房颤动，以及逆 转型房室折返性心动过速，由于旁路直接插入心室肌，心室肌偏心性激动，故 QRS波宽大畸形。
宽QRS波心动过速的鉴别 诊断和治疗
团风县人民医院
心内科：王和平
定义
宽QRS波群心动过速是指QRS波群时间：≥0.12s、频率﹥100次／min的 心动过速。
引起宽QRS波心动过速 的原因
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1、室性心动过速 激动起源于希氏束分叉以下的心室 肌，约占宽QRS波心动过速的70%~80左右。 2、室上性快速心律失常 伴室内差异传导或伴旁道 前传心室等。 3、起搏器相关的心动过速，植入 DDD 起搏器患者，发 生房性快速心律失常的跟踪；起搏器介导的心动过速 和VVI起搏的频率奔放等。
（四）心内电生理检查鉴别宽QRS波心动 过速
• 有无房室分离 • HV间期及V波前有无H波，希浦氏系统激动顺序及心房起搏时，QRS波群 变化等进行鉴别。
三、宽QRS波心动过速的处理原则
1首先要确定宽QRS波心动过速的起源部位，然后依据其
性质按照各自的治疗对策处理，对血流动力学不稳定者， 不拘于鉴别应立即紧急处理。
断为室速，宽QRS波心动过速时，QRS波有两种基本形 态，分别为RBBB型和LBBB型。
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Brugada 等在 1991 年根据宽 QRS 波心动过速发作的形态 特征，结合电生理诊断，提出了四步鉴别诊断法 （1)全部胸导联均无RS波、即为室速 （2）导联有RS波，RS时间>100ms为室速 （3）存在房室分离，心室率>心房率为室速 （4）导联不表现为经典束支阻滞图形，而为室速图形 RBBB型： V1和V2 呈R、 QR或 Rs 型，或为 耳征， V6 导 联呈QR、QS、型或RS型R/S<1; LBBB型： V1 为rS时， r 时间 >30ms,RS 时间 >70ms ， V6 呈 QR或QS型，为室性心动过速。
（2）药物治疗： 1）利多卡因 2）普罗帕酮 3）胺碘酮
4）索他洛尔
5）普鲁卡因胺 除以上药物还可选用苯妥英钠、莫雷西嗪
2去除病因和预防复发 积极治疗器质 性心脏病和常见诱因，如心力衰竭、 电解质紊乱、洋地黄中毒等。
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（1）维持使用抗心律失常药物 （2）急性心肌梗死伴快速室性心律失常的治疗 （3）心力衰竭合并室性心律失常的治疗
（3）QRS波额面电轴：电轴左偏在-30 以上， 有可能是室速，但不能排除室上性心动过速伴 束支阻滞。额面心电轴偏达-90 ~-180 时，诊 断为室速，因为室上性心动过速合并RBBB和 LBBB以及左束支的分支阻滞，电轴均不会偏 至-90 ~-180 ，只有室速才有可能。
（4）胸导联QRS波形态特征