急性左心衰抢救

急性左心衰

定义：

病因: 急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重;

病理生理: 造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加;

临床表现: 引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。

急性左心衰竭早期表现：原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增快

高枕位睡觉,劳力性呼吸困难,阵发性夜间呼吸困难

体检：左心室增大,舒张期奔马律,两肺底湿罗音.

急性肺水肿：肺循环压力升高肺充血可引起：

严重呼吸困难,端坐呼吸,烦躁不安伴恐惧感,RR30-50次/分;

咳嗽,咯粉红色泡沫样血痰;

听诊心率快,心尖部可闻及奔马率,两肺满布湿罗音及哮鸣音

心排出量下降外周脏器组织灌注不足引起:

持续性低血压, 收缩压降至90mmHg以下,原有高血压的患者收缩压降低60mmHg以上;

组织低灌注状态可有:皮肤湿冷、苍白和紫绀;心动过速;少尿或无尿;烦躁不安,神志恍惚, 应迟钝甚至昏迷;血流动力学障碍, 肺毛细血管楔压;低氧血症与代谢性酸中毒;

一、急性左心衰竭的一般处理：

1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；

2、吸氧：大流量吸氧，乙醇除泡，保持血氧饱和度95%以上

3、建立静脉通道、控制液体入量：不宜太快，存在相对性血容量不足，出量>入量500～1000ml/d。

4、进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸

5、心理安慰和辅导

二、急性左心衰竭的药物治疗：

1、镇静：吗啡3～10mg静脉注射或肌肉注射，必要时15分钟后重复

2、快速利尿：降低心脏前负荷（合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基）

（1）唯一能够充分控制心衰的液体潴留

（2）能更快的缓解心衰症状

呋塞米：液体潴留量少者20～40mg静脉推注，重度液体潴留者40～100mg静脉推注或5～40mg/h静脉滴注，持续滴注呋塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效

可用双氢克尿塞（25～50mg Bid）或螺内脂（25～50 mgQd）；也可加用扩张肾血管药（多巴胺或多巴酚丁胺）。小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少3、扩血管药物（平均血压>70mmHg）：

此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。

收缩压>110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；

收缩压在90—110mmHg之间的患者应谨慎使用；

下列情况下禁用血管扩张药物：

（1）1收缩压<90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少

（2）严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心排出量明显降低。

（3）梗阻性肥厚型心肌病。

●硝酸甘油，耐受量个体差异大，可从10µg/（kg·min）开始，每10分钟调整一次，

每次增加5-10µ，可逐渐加量至（kg·min），以收缩压达90-100mmHg为度。

●硝普钠，初始剂量0.3µg/（kg·min），根据血压调节，最大量为5µg/（kg·min），维

持量为50-100µg/min，含氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。

●酚妥拉明，0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1.5～2mg/min

4、正性肌力药物（有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用）

此类药物适用于低心排血量综台征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效.

促进和加速一些病理生理机制，引起更严重的心肌损伤.增加短期和长期的死亡率。

β1、β2

受体

●多巴胺，3～5µg/（kg·min）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有

●肾上腺素，1mg静脉注射，3～5分钟后可重复一次，0.05～0.5µg/（kg·min）静脉滴注

●洋地黄：适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰；对急性心肌梗死，急性期24小时内不宜用洋地黄；二尖瓣狭窄所致肺水肿用洋地黄无效。

西地兰，0.2～0.4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可重复一次

●非洋地黄类正性肌力药：磷酸二酯酶抑制剂

米力农

首剂为25μg/kg，稀释后，16-20分钟静脉注射，继之0.375-0.75μg/kg/min维持静脉点滴。

通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量。

不良反应：低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期死亡率。

急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项：

急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡：

(1)是否用药不能仅依赖l、2次血压测量的数值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；

(2)血压降低伴低灌注时应尽早使用，而在器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用；

(3)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化的治疗；

(4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害；

(5)血压正常又没有器官和组织灌注不足的患者不宜使用。

5、其他可以选择的治疗

●氨茶碱；β2-受体激动剂（如沙丁胺醇或特布他林气雾剂）

●纠正代谢性酸中毒（如5%NaHCO3125～250mg静脉滴注）

三、病因治疗：寻找病因并进行病因治疗，如：心肌缺血、心肌梗塞、高血压病、心律失常、瓣膜性心脏病、心肌炎、心肌病等。

四、急性心衰的非药物治疗

1.IABP(I类B级):是一种有效改善心肌灌注又同时降低心肌氧耗量和增加CO的治疗手段;

2.机械通气:包括无创呼吸机辅助通气和气管插管机械通气;应用于⑴心跳呼吸骤停而进行心肺复苏⑵合并呼吸衰竭.

3.血液净化治疗(Ⅱa类，B级):维持水,电解质和酸碱平衡,清除毒素,维持内环境稳定;应用于

⑴高容量负荷且对利尿剂抵抗⑵低钠血症且有相应临床症状⑶肾功能减退进行性加重;

4.心室机械辅助装置(Ⅱa类，B级):体外人工肺氧和器(ECMO),心室辅助泵,应用于常规药物治疗无改善时。

五、急性心衰处理要点

1、确诊后采取规范的处理流程,先初始治疗(吸氧,吗啡,利尿剂,洋地黄及茶碱类),后进一步治疗

2、初始治疗后症状不缓解者应做进一步治疗,可根据血压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药,血管扩张药和缩血管药;

3、血压持续性降低甚至心源性休克者应在血流动力学检测下进行治疗,酌情采用非药物治疗方法;

4、BNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导心衰的治疗;

5、要及时矫正基础心血管疾病,控制和消除各种诱因。