第六章-医疗保险模式的国际比较-美国-新加坡
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1932年,加州推出社区保险计划,用户向该计划交纳预 付金，参加该计划的医院将为用户提供医疗服务。
1934年,蓝十字标志首次用来表示非营利医院计划。
1939年,加州医学协会建立了加州医生服务项目, 并 发展成蓝盾计划。
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1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划
Blue Cross & Blue Shield 特点:
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2.管理式医疗组织
代表性组织:
1.健康维护组织 HMOs
1973年,美国国会通过“健康维 护组织法”。政府为ＨＭＯ提供 资金支持;任何拥有２５名以上雇 员的企业有义务向雇员提供加入 ＨＭＯ保险计划的选择 （预付 式）。
2.优先服务提供者组织
Preferred Provider Organization
美国公民,65岁以上，并 向国家缴税10年以上
1.老年医疗保险制度
medicare
（一）社会医疗保障 2.医疗救助制度medicaid
3.少数民族免费医疗
4.工伤补偿保险
5.军人
6.儿1童.非健营康利保性险健计康划保险公司
（二）私人医疗保险
Blue Shield /Blue Cross
2.营利性商业保险公司
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二、美国历届政府的医疗保险改革
（二）如何降低高昂的医疗费用
国会在1972年通过法令,建立“职业标准审 查组织”
1973年开始建立HMOs
1993年克林顿总统试图支持建立全民医疗健 康保险系统。但法案在国会讨论时遭到惨败。
1997,“儿童保健”（SCHIP）计划，支持那 些父母尚无资格申请“医疗救助”计划的低 收入家庭儿童
低收入人群
1.健康维护组织 HMOs
（三）管理式医疗组织 2.优先服务提供者组织 PPO
3.服务点计划 POS
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1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划
Blue Cross & Blue Shield
产生与发展:
1929年,得克萨斯达拉斯的贝罗(Baylo)大学校医院， 为教师提供健康保险计划
优先服务提供者组织PPO 健康维持组织HMO
可选择医生
只限HMO医生
无
有
费用表(折扣)
人头费/工资
部分
有
适宜服务
按天数或折扣
按天数或人数
适度的住院前审批
严格把关病人
可选医生自付比例低 不能选医生
有
一般
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以问卷调查的方式来帮助客户作出选择:
每个问题根据是,中立，否三种情况分别算1，2，3分: 1) 你是否经常旅游?你是否希望保险计划能确保你和你的家人出 门在外的安全，如上大学，长途旅行等？ 2) 你以前是否患病? 3) 能够使用一种特殊的处方药对你来说是否重要？ 4) 你觉得能够在不需要你的医生推荐的情况下就能得到专家就诊 是否重要 5) 是否希望自己选择医生或医院，但可能需要更多的花费 6) 是否希望能为你提供日常保健和预防保健计划 7) 是否希望每次能为你承担大部分的医疗费用 8)你是否愿意为了省钱而更换家庭医生？
3.服务点计划 POS
point-of-service
PPO
投保者可选合同或非合同医疗机构。 在合同医疗机构就诊时支付与HMO无 差别,而在非合同医疗机构就诊时，自 我负担部分的比例高。 针对HMO模式竞争性反映
结合了健康维护组织与优先医疗服ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ务提供者组织的特点
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基本特征 选择 供方财务风险 医生支付方式 成本控制 医生行为 医院支付方式 使用控制 病人限制 预防措施 技术发展
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（三）医疗保险改革
2003.12. 布什签署医疗保险改革法, 将为美国老年人提供3亿9500万美元 的处方药福利。
主要代表：美国
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第三节 商业医疗保险模式(美国）
商业医疗保险模式(市场医疗保险模式)主要特征:
1.社会人群自愿投保 2.保险人与被保险人签订合同 3.医疗保险被视为特殊商品,通过市场机制来调节 4.除一些非营利的保险组织外，大多以营利为目的
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一、美国的医疗保险制度概况
管理式医疗基本目标:
通过恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用
管理式医疗主要特征:
1.严格的医药使用审核; 2.医生医疗行为模式的监督和分析; 3.使用初级保健医生来管理病人; 4.引导病人到高质量,有效率的提供者那里去看病; 5.质量促进计划; 6.通过改革供方的偿付制度,使得医生,医院提供的医疗服 务优质和有成本效益.
1935年,罗斯福总统期间，通过《社会保障法》， 联邦政府进入医疗领域。
1945－1952年，杜鲁门总统极力推荐《国家医 疗保险》方案，让每个美国人都拥有保险，但被 否决。
1965年，约翰逊总统提出了“向贫困开战” 计 划，给老年人的医疗保险（Medicare）和对穷 人的医疗援助（Midicaid）方案同时出台。
第六章 医疗保险模 式的国际比较
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第六章 医疗保险模式的 国际比较
本章内容:
一、国家医疗保险模式(英国) 二、社会医疗保险模式(德国) 三、商业医疗保险模式 (美国) 四、储蓄医疗保险模式(新加坡)
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第三节 商业医疗保险模式(美国）
商业医疗保险模式:
将医疗保险作为一种商品按市场原则 自由经营的保险形式。即通过市场来筹 集费用和提供服务,对医疗保险机构、医 疗服务机构和医疗服务实行市场调节， 属营利性质。政府基本不干预或很少或 以干预。
蓝色计划组织与医院或医师签订合同,并要求其成员必须 到合同单位就诊。合同医院或医师为计划的成员提供医疗 服务，蓝色计划组织对医疗服务提供者进行补偿。
蓝色计划参加者则通过预缴保费,获得了享受医疗服务而 无须再付任何费用的权利。
在税收上,享有优惠政策。
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2.管理式医疗组织
一种可能的定义:是由医疗保险计划和医疗服务提供方 共同组织,利用经济刺激和组织措施改变供需双方的行 为,以实现卫生服务的有效提供和利用。
客户可以根据做题得分选择合适的保险计划 得分： 8-11 可以选择HMO医疗保险 得分：12-16 可以选择POS 医疗保险 得分：17-20 可以选择PPO 医疗保险 得分：21-24 可以选择一次一付医疗保险
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二、美国历届政府的医疗保险改革
（一）如何扩大医疗保险的覆盖面
1934年,蓝十字标志首次用来表示非营利医院计划。
1939年,加州医学协会建立了加州医生服务项目, 并 发展成蓝盾计划。
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1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划
Blue Cross & Blue Shield 特点:
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2.管理式医疗组织
代表性组织:
1.健康维护组织 HMOs
1973年,美国国会通过“健康维 护组织法”。政府为ＨＭＯ提供 资金支持;任何拥有２５名以上雇 员的企业有义务向雇员提供加入 ＨＭＯ保险计划的选择 （预付 式）。
2.优先服务提供者组织
Preferred Provider Organization
美国公民,65岁以上，并 向国家缴税10年以上
1.老年医疗保险制度
medicare
（一）社会医疗保障 2.医疗救助制度medicaid
3.少数民族免费医疗
4.工伤补偿保险
5.军人
6.儿1童.非健营康利保性险健计康划保险公司
（二）私人医疗保险
Blue Shield /Blue Cross
2.营利性商业保险公司
2021/2/7
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二、美国历届政府的医疗保险改革
（二）如何降低高昂的医疗费用
国会在1972年通过法令,建立“职业标准审 查组织”
1973年开始建立HMOs
1993年克林顿总统试图支持建立全民医疗健 康保险系统。但法案在国会讨论时遭到惨败。
1997,“儿童保健”（SCHIP）计划，支持那 些父母尚无资格申请“医疗救助”计划的低 收入家庭儿童
低收入人群
1.健康维护组织 HMOs
（三）管理式医疗组织 2.优先服务提供者组织 PPO
3.服务点计划 POS
2021/2/7
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1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划
Blue Cross & Blue Shield
产生与发展:
1929年,得克萨斯达拉斯的贝罗(Baylo)大学校医院， 为教师提供健康保险计划
优先服务提供者组织PPO 健康维持组织HMO
可选择医生
只限HMO医生
无
有
费用表(折扣)
人头费/工资
部分
有
适宜服务
按天数或折扣
按天数或人数
适度的住院前审批
严格把关病人
可选医生自付比例低 不能选医生
有
一般
2021/2/7
10
以问卷调查的方式来帮助客户作出选择:
每个问题根据是,中立，否三种情况分别算1，2，3分: 1) 你是否经常旅游?你是否希望保险计划能确保你和你的家人出 门在外的安全，如上大学，长途旅行等？ 2) 你以前是否患病? 3) 能够使用一种特殊的处方药对你来说是否重要？ 4) 你觉得能够在不需要你的医生推荐的情况下就能得到专家就诊 是否重要 5) 是否希望自己选择医生或医院，但可能需要更多的花费 6) 是否希望能为你提供日常保健和预防保健计划 7) 是否希望每次能为你承担大部分的医疗费用 8)你是否愿意为了省钱而更换家庭医生？
3.服务点计划 POS
point-of-service
PPO
投保者可选合同或非合同医疗机构。 在合同医疗机构就诊时支付与HMO无 差别,而在非合同医疗机构就诊时，自 我负担部分的比例高。 针对HMO模式竞争性反映
结合了健康维护组织与优先医疗服ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ务提供者组织的特点
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基本特征 选择 供方财务风险 医生支付方式 成本控制 医生行为 医院支付方式 使用控制 病人限制 预防措施 技术发展
2021/2/7
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（三）医疗保险改革
2003.12. 布什签署医疗保险改革法, 将为美国老年人提供3亿9500万美元 的处方药福利。
主要代表：美国
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第三节 商业医疗保险模式(美国）
商业医疗保险模式(市场医疗保险模式)主要特征:
1.社会人群自愿投保 2.保险人与被保险人签订合同 3.医疗保险被视为特殊商品,通过市场机制来调节 4.除一些非营利的保险组织外，大多以营利为目的
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一、美国的医疗保险制度概况
管理式医疗基本目标:
通过恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用
管理式医疗主要特征:
1.严格的医药使用审核; 2.医生医疗行为模式的监督和分析; 3.使用初级保健医生来管理病人; 4.引导病人到高质量,有效率的提供者那里去看病; 5.质量促进计划; 6.通过改革供方的偿付制度,使得医生,医院提供的医疗服 务优质和有成本效益.
1935年,罗斯福总统期间，通过《社会保障法》， 联邦政府进入医疗领域。
1945－1952年，杜鲁门总统极力推荐《国家医 疗保险》方案，让每个美国人都拥有保险，但被 否决。
1965年，约翰逊总统提出了“向贫困开战” 计 划，给老年人的医疗保险（Medicare）和对穷 人的医疗援助（Midicaid）方案同时出台。
第六章 医疗保险模 式的国际比较
2021/2/7
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第六章 医疗保险模式的 国际比较
本章内容:
一、国家医疗保险模式(英国) 二、社会医疗保险模式(德国) 三、商业医疗保险模式 (美国) 四、储蓄医疗保险模式(新加坡)
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第三节 商业医疗保险模式(美国）
商业医疗保险模式:
将医疗保险作为一种商品按市场原则 自由经营的保险形式。即通过市场来筹 集费用和提供服务,对医疗保险机构、医 疗服务机构和医疗服务实行市场调节， 属营利性质。政府基本不干预或很少或 以干预。
蓝色计划组织与医院或医师签订合同,并要求其成员必须 到合同单位就诊。合同医院或医师为计划的成员提供医疗 服务，蓝色计划组织对医疗服务提供者进行补偿。
蓝色计划参加者则通过预缴保费,获得了享受医疗服务而 无须再付任何费用的权利。
在税收上,享有优惠政策。
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2.管理式医疗组织
一种可能的定义:是由医疗保险计划和医疗服务提供方 共同组织,利用经济刺激和组织措施改变供需双方的行 为,以实现卫生服务的有效提供和利用。
客户可以根据做题得分选择合适的保险计划 得分： 8-11 可以选择HMO医疗保险 得分：12-16 可以选择POS 医疗保险 得分：17-20 可以选择PPO 医疗保险 得分：21-24 可以选择一次一付医疗保险
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二、美国历届政府的医疗保险改革
（一）如何扩大医疗保险的覆盖面