胃癌放疗课件

韩国回顾性研究对比胃癌D2手术与 D2+术后同步放化疗的疗效
5年
单纯D2术 （n=544)
OS 51.1%
D2+同步放化疗 （n=446)
57.1%
P 0.0198
RFS 47.9%
54.5%
0.0161
LRR 21.7%
14.9%
0.0050
OS：总生存率 RFS：无复发生存率 LRR：局部区域复发率
该研究入组要求为切缘阴性的胃癌根治术,没有规 定淋巴结的清扫范围,入组患者中仅10%接受了D2 手术, 36%为D1手术,而一半以上患者为小于D1的 手术。因此,从Intergroup 0116的研究中,可以得出 较为肯定的结论:胃癌术后如果病理为T3~4N0M0 或无论T分期,区域淋巴结有转移M0,且淋巴结清扫 范围未达到D2手术者,术后同步放化疗可以进一步 提高疗效。
胃周淋巴结组 第1组:右贲门旁 第2组:左贲门旁 第3组:胃小弯 第4组:胃大弯 第5组:幽门上 第6组:幽门下
胃周以外的淋巴结组 第7组:胃左动脉 第8组:肝总动脉 第9组:腹腔动脉周围 第10组:脾门淋巴结 第11组:脾动脉 第12组:胃十二指肠韧带 第13组:胰十二指肠后 第14组:肠系膜根部 第15组:结肠中动脉 第16组:腹主动脉旁
38(79.2) 7(14.6)
合计 81.3 93.8
血糖、血淀粉酶放疗前后均正常
远期毒副反应
无一例发生:放射性胃溃疡、胃穿孔、肠管 坏死、肠梗阻、 吸收障碍综合征。
随访情况
所有病例随访12个月以上，48例中治疗满2 年者23例。
1年生存率 91.7%(44/48) 2年生存率 78.3%(18/23) 其中2例死于非肿瘤。
55 46~67
贲门胃底部 胃体 胃窦及幽门
5 (10.4) 15(31.3) 28(58.3)
48例胃癌术后综合治疗的临床资料
病理类型
腺癌
47(97.9%)
腺鳞癌
1 (2.1%)
AJCC分期
II 期
5 (10.4%)
IIIA期
22(45.9%)
IIIB期
17(35.4%)
IV 期
4 (8.3流区以外还包及 瘤床残存灶。
处方：每天1.8GY/次，5次/周，胃癌R0术后放疗 DT量4140~4500CGY/23F,R1术后镜下残存区局部 加量1000～2000CGY。
近期毒副反应
白细胞下降 消化道副反应
肝肾毒性可忽略不计
毒副反应
I
II
33(68.8) 6(12.5)
胃体部
1、3~6 2、7~11 12、13、14 15、16
贲门部
1~4 5~11 12、13、14 15、16
全胃
1~6 7~11 12、13、14 15、16
复旦大学附属中山医院统计的139例不同原发部位 胃癌术后复发转移区域(%)
复发区域 残胃 吻合口 肝脏 胃周淋巴结 胰周淋巴结 腹主动脉旁淋巴结 腹壁转移 盆腔转移 肺转移
贲门胃底
2(1.4) 1(0.7) 3(2.2) 1(0.7) 1(0.7) 2(1.4) 1(0.7) 0(0) 1(0.7)
胃体 胃窦 合计
2(1.4) 9(6.5) 9.4
2(1.4) 20(14.4) 16.5
16(11.5) 35(25.2) 38.8
3(2.2) 8(5.8)
5(3.6) 21(15.1) 62.6
左侧：胃周、脾门。
右侧：包括原发灶及肝门区。
侧前界：前界达腹壁（以术前胃壁、胃周淋巴结为定）
侧后界：依淋巴结和术前胃体积而定。
银夹 肾盂
残胃 吻合链
48例胃癌术后综合治疗的临床资料
一般特征
例数(%)
性别 男 女
年龄(岁) 中位年龄 范围
原发灶部位
41(85.4) 7 (14.6)
胃癌根治程度
R0术后
44（91.7%）
R1术后
4 (8.3%)
同期化疗
自放疗第1天及第28天开始行同步CF+5-Fu 化疗。
方案:LV 200mg/m2 d1-5 ivd 5-Fu400mg/m2 d1-5 ivd
同期用香菇多糖 1mg/次，每周2次。
同期放疗
胃癌R0术后放疗靶区包括淋巴引流区域:贲门近端 1/3病变，如侵及食管时包食管下段淋巴结；如累 及的淋巴结较少，对于幽门下或胰十二指肠淋巴 结可选择性进行，不需要照射腹主动脉旁淋巴结 ；胃体、胃窦及幽门部病变不照射脾门淋巴结。
胃区域淋巴结示意图
N1：沿小弯胃旁淋巴结（1，3，5）沿大弯（2，4a，4b，6） N2：胃左动脉（7）肝总动脉（8）、脾动脉（10，11）腹腔干（9）肝门区（12） N3：胰后（13）、肠系膜根（14）、结肠中动脉（15）、腹主动脉旁（16）
各部位区域淋巴结
胃窦部
N1 3、4、5、6 N2 1、7、8、9 N3 2、10~14 N4 15、16
局部进展期胃癌术后 同步放化疗48例分析
概述
在过去的一段时间内，胃癌的放疗较少引起关注。
理 由： 1. 胃癌大多数为腺癌,而腺癌对放射线不敏感。 2. 小肠、肝、肾、胰等胃邻近脏器对放射线
敏感 性高,易引起放射性损伤。 3. 胃癌常较早发生转移,放射野无法包括全部
肿瘤及其亚临床病灶。
治疗现状
在美国，根据Int 0116的研究结果，于2019年 ASCO会议中，提出把进展期胃癌术后行辅助放、 化疗作为术后治疗的“金标准”。
20(14.4) 26(18.7)
7(5.0) 8(5.8) 11.5
4(2.9)
7(5.0) 7.9
1(0.7)
2(1.4 ) 2.9
放射野设计
根据复旦大学附属中山医院139例胃癌根治术后患者局部 复发转移的资料,得出局部复发转移的部位主要发生在区域 淋巴结的结论,并以胰周和腹主动脉旁淋巴结转移多见。其 中胃体和胃窦部的肿瘤患者根治术后较易出现淋巴结转移, 此结果提示术后预防性放疗主要针对胃体和胃窦部胃癌患 者,放射野应包括胰周和腹主动脉旁淋巴结范围。而对于贲 门胃底部的胃癌患者,淋巴结转移相对较少,放射野可不一 定要包括腹主动脉旁淋巴结范围。
脾门区淋巴结转移较少见，尤其是原发于胃窦部、小弯侧 或胃下1/3的肿瘤，10、11号淋巴结是低危因素。
胃癌放疗设野
上界：左侧膈肌水平，上1/3应包括吻合口。 下界：L3，上1/3应特别考虑，如果淋巴结转移数<3，
不需要照射幽门下、胰十二指肠淋巴结转移率低，下 界只包括脾、肝门、胰腺上淋巴结。
体会
局部进展期胃癌术后同期放化疗可提高胃 癌术后的疗效。
局部进展期胃癌术后的放疗靶区，应有选 择性，决解主要问题，不宜面面具到。
行同期放化安全可靠，近期毒副反应轻， 无远期毒副反应发生。
谢 谢！
瘤床包括残胃、肿瘤切除床、部分横结肠、 十二指肠、胰腺、肝门静脉干、胃肠吻合 口或食管肠道吻合口。
腹膜靶区考虑2种扩散：（1）连续镜下浸润 至T3或T4,此时靶区应包括胃床水平以及切 口之下的腹膜腔。（2）真正的腹膜播散， 广泛种植者首先考虑腔内灌注化疗更适合。
淋巴引流区
胃癌淋巴结的分组
韩国II期临床试验
入组条件和同步放化疗方案与Intergroup 0116一样,但所有患者接受了D2的胃癌根治 术。
5年总生存率62%,5年无瘤生存率 58%， 局部复发率7% (吻合口、十二指肠吻合口、 瘤床和残胃的复发)，区域淋巴结复发率为 12% (放射野内的淋巴区域复发)。 放射野内 较高的局控率可能是D2手术和术后同步放 化疗双重功效。
2019年中国版胃癌临床治疗指南 R0切除术后术T3后-4N放0M疗0或适无应论症T分期N+M0。
R1切除术后(镜下肿瘤残存)
R2切除术后(肉眼肿瘤残存)
适合同期放化疗，放疗45-50.4GY，每次 1.8GY,同期氟尿嘧啶/甲酰四氢叶酸钙放疗 增敏。
胃癌术后局部复发部位
瘤床、腹膜、淋巴引流区。