分支型室速的导管消融术
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
wenku.baidu.com
Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia
小结
导管射频消融是分支型室速的一线治疗手段， 成功率达80％-100％，并发症低。大多数室速可 在发作时通过传统的标测方法成功消融。对于不 能诱发或者血流动力学不稳定和消融后复发的患 者，可通过三维电解剖标测在窦性心律下消融治疗。
分支型室速的导管消融术
导管消融治疗是分支型室速的一线治疗 策略。导管消融治疗过程应根据患者室速发 作情况，选择不同的标测方法： （一）、室速发作时的消融； （二）、窦性心律时的消融。
分支型室速的导管消融术—室速发作时
PP消融：室速发作时，在室间隔后半部分2-3cm2区域 可以标测到QRS波之前的PP，约在心尖部至基底部1/4至 1/3部位。PP代表折返环的低位折返点，标测到PP后可以 进行消融治疗。在室速时，标测到PP的区域较最早的心室 激动区域更接近于心室的基底部，后者是折返环的室间隔 部出口。因此，分支型室速最佳的消融点并不是室速时的 最早心室激动部位。成功消融部位的PP与QRS波起始的间 期为18±6ms（室速周长的6±3％）。除了最早PP定位消 融位靶点外，可以通过拖带起搏消融靶点，评估消融成功 率可能性。通常可以在成功消融部位呈隐匿性拖带，起搏 后间期与室速周长的差值＜30ms。在PP记录部位远端进 行起搏时，刺激信号至QRS间期与室速时PP至QRS间期 相等，提示消融成功率较高 。
分支型室速的导管消融术—窦性心律时
起搏标测：常用于局灶性心动过速，在折返性心动过速中 的应用有限。在分支型室速消融中，虽然起搏标测应用于指导 消融，但即使是完美的起搏标测也不能保证消融的成功率。成 功消融部位的起搏标测12导联心电图仅有 9.1±2.1个与临床发 作的相匹配，原因可能是起搏夺获部位在浦肯野纤维网，而不 是折返环路成分或者折返环邻近的部位。
分支型室速的导管消融术—室速发作时
Pre-PP消融：3/4分支型室速患者在室速时可以记录到 Pre-PP，后者在最早PP记录部位近端较小区域内记录到， 代表激动从基底部缓慢传导至最早PP的心尖间隔部。室速 过程中，成功消融部位Pre-PP至QRS起始部的间期为 60±29ms（18±8％的室速周长）。成功消融后，在窦性 心律下位于QRS波之后。但在Pre-PP区域消融有导致房室 阻滞或左束支阻滞的风险。Pre-PP消融最好选择最远端的 Pre-PP，约在心尖部至室间隔的1/3部位，越靠近传导系统 近端，消融出现左束支阻滞的风险越高。消融过程中， Pre-PP和PP之间的间期延长，或者Pre-PP消失，提示折返 环阻滞，室速可终止。给予异丙肾上腺素未诱发室速，达到 消融终点。针对PP部位消融所需的消融次数明显低于 Pre-PP部位消融（4.7±1.8 vs 12.2±3.3，P＜0.05）。
少数病例呈LBBB型，胸前导联的R波移行在V3和V4，而额面电轴正常。 90％分支型室速病例为左后分支型。
（图1）
Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia
分支型室速的电生理机制
以左后分支室速为例，电生理机制是室间隔局部存在缓慢传导区和左 后分支形成的的折返环（图2）。心动过速发作时，可在V波或QRS波之 前记录到2种明显的电位。一种是浦肯野电位（Purkinjepotential，PP）， 即P2；另一种是前浦肯野电位（pre-Purkinje potential，pre-PP），即 P1。PP和pre-PP距离V波起始部分别为5-25ms和30-70ms。PP是左后分 支或者邻近于左后分支的浦肯野纤维激动，是室速时提前于V波的简短、 高频和锐利的电位。Pre-PP是室速时位于PP之前的较钝低频的电位。 对维拉帕米敏感，即维拉帕米敏感区。
Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia
分支型室速的分类
左后分支室速：心电图呈RBBB型和电轴左偏或者极度右偏（图1）； 左前分支室速：心电图呈RBBB型和电轴右偏； 左室上间隔部室速：心电图呈窄QRS波和电轴不偏，但通常为RBBB型。
分支型室速的导管消融术—窦性心律时
电解剖标测系统：在窦性心律下，通过Ensite3000系统重建左室心内膜 和传导系统的三维解剖，并标记His束区、左束支、分支和窦性激动的突破 点，然后在窦性激动突破点1cm处对左后分支传导方向垂直线性消融，或 者中下间隔垂直左室电轴进行线性消融。电解剖消融后的12导联心电图提 示电轴右偏，下壁导联现深Q波和侧壁导联出现深S波，但没有真正的左后 分支阻滞图形。同样，Lim 等也通过CARTO系统结合 浦肯野纤维电位标测，对室 间隔基底部和心尖部之间的 中部行线性消融。 Ouyang 等也在窦性心律下，通过 CARTO系统电解剖重建， 标记Pre-PP部位，消融最远 端的Pre-PP部位（图5）。
Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia
分支型室速的鉴别诊断
（二）、与束支折返性心动过速的鉴别诊断：束支折返性心动过 速常见于前壁心梗死，或左后分支/左前分支阻滞的患者， 心动过速时可见提前于V波的His电位。分支型室速无此现 象。
Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia
分支型室速的鉴别诊断
（一）、与室上速的鉴别诊断：由于分支型室速QRS波较窄 （120 ms），对静注维拉帕米敏感，常发生于无器 质性心脏病人群，因此有时较难与阵发性室上速鉴别。 但细心观察12导联心电图若提示房室分离，则为室速。 部分年轻患者室速时存在明显且稳定的室房逆传，增 加了鉴别诊断的 难度。在电生理 检查时，快速的 心房刺激出现房 室分离，则可排 除室上速 （图4）。
Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia
分支型室速的电生理机制
室速或高频率起搏时，激动逆向传导夺获维拉帕米敏感区产生Pre-PP， 继续传导至低位折返点产生PP，因此Pre-PP在室速时提前于PP；在窦性心 律或者较低频率起搏时，激动则顺向缓慢传导夺获维拉帕米敏感区，此时前 向激动已经通过左后分支快速传导至低位折返点产生PP，可能逆传并部分 夺获缓慢传导区，因此 Pre-PP在V波之后或者隐藏在V波里面。这种快传导 的浦肯野纤维和缓慢传导的维拉帕米敏感区之间的紧密联系，为折返机制形 成提供了条件。室速时，折返环 的前传支通过特殊的维拉帕米敏感区， 由心室间隔的基底部向其心尖部传导， 引起Pre-PP。折返环的低位折返点位 于室间隔的下1／3处，室速激动在折 返点夺获快传导的浦肯野纤维，传导 至心室其它部位。前向激动传至后间 隔心肌，通过左后分支由间隔心尖部 至间隔基底部逆传，形成折返环的逆 传支。折返环的上折返点邻近于左束 支的主干（图3 ）。
（三）、与特发性二尖瓣环室速的鉴别诊断：心电图呈RBBB型 和电轴右偏。易与左前分支室速混淆。研究认为1/3的二尖 瓣环室速发作时，可记录到提前于QRS波的收缩前期电位。 程序刺激可诱发，提示折返机制。其中2例患者可被维拉帕 米终止 ，发作特点类似分支型室速。这种罕见的二尖瓣环 室速需要进一步定义，进而有助于与分支型室速的鉴别。
分支型室速的导管消融术
（Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia）
分支型室速的特征
1979年 Zipes等报道了第一例分支型室性心动过速（室速），心电 图特征是相对较窄的QRS波、呈RBBB型和电轴左偏。静注维拉帕米能 明显降低这类室速的频率，终止发作，即钙通道阻滞剂治疗有效是其显 著的特点，因此也称维拉帕米敏感性室速。分支型室速常见于15～40岁 无器质性心脏病的年轻患者，男性为主，占60～80％，常于运动中诱发； 为阵发性，部分病例呈持续性可导致心律失常性心肌病和心功能减退。 导管消融术可有效治愈此类心动过速。
Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia
小结
导管射频消融是分支型室速的一线治疗手段， 成功率达80％-100％，并发症低。大多数室速可 在发作时通过传统的标测方法成功消融。对于不 能诱发或者血流动力学不稳定和消融后复发的患 者，可通过三维电解剖标测在窦性心律下消融治疗。
分支型室速的导管消融术
导管消融治疗是分支型室速的一线治疗 策略。导管消融治疗过程应根据患者室速发 作情况，选择不同的标测方法： （一）、室速发作时的消融； （二）、窦性心律时的消融。
分支型室速的导管消融术—室速发作时
PP消融：室速发作时，在室间隔后半部分2-3cm2区域 可以标测到QRS波之前的PP，约在心尖部至基底部1/4至 1/3部位。PP代表折返环的低位折返点，标测到PP后可以 进行消融治疗。在室速时，标测到PP的区域较最早的心室 激动区域更接近于心室的基底部，后者是折返环的室间隔 部出口。因此，分支型室速最佳的消融点并不是室速时的 最早心室激动部位。成功消融部位的PP与QRS波起始的间 期为18±6ms（室速周长的6±3％）。除了最早PP定位消 融位靶点外，可以通过拖带起搏消融靶点，评估消融成功 率可能性。通常可以在成功消融部位呈隐匿性拖带，起搏 后间期与室速周长的差值＜30ms。在PP记录部位远端进 行起搏时，刺激信号至QRS间期与室速时PP至QRS间期 相等，提示消融成功率较高 。
分支型室速的导管消融术—窦性心律时
起搏标测：常用于局灶性心动过速，在折返性心动过速中 的应用有限。在分支型室速消融中，虽然起搏标测应用于指导 消融，但即使是完美的起搏标测也不能保证消融的成功率。成 功消融部位的起搏标测12导联心电图仅有 9.1±2.1个与临床发 作的相匹配，原因可能是起搏夺获部位在浦肯野纤维网，而不 是折返环路成分或者折返环邻近的部位。
分支型室速的导管消融术—室速发作时
Pre-PP消融：3/4分支型室速患者在室速时可以记录到 Pre-PP，后者在最早PP记录部位近端较小区域内记录到， 代表激动从基底部缓慢传导至最早PP的心尖间隔部。室速 过程中，成功消融部位Pre-PP至QRS起始部的间期为 60±29ms（18±8％的室速周长）。成功消融后，在窦性 心律下位于QRS波之后。但在Pre-PP区域消融有导致房室 阻滞或左束支阻滞的风险。Pre-PP消融最好选择最远端的 Pre-PP，约在心尖部至室间隔的1/3部位，越靠近传导系统 近端，消融出现左束支阻滞的风险越高。消融过程中， Pre-PP和PP之间的间期延长，或者Pre-PP消失，提示折返 环阻滞，室速可终止。给予异丙肾上腺素未诱发室速，达到 消融终点。针对PP部位消融所需的消融次数明显低于 Pre-PP部位消融（4.7±1.8 vs 12.2±3.3，P＜0.05）。
少数病例呈LBBB型，胸前导联的R波移行在V3和V4，而额面电轴正常。 90％分支型室速病例为左后分支型。
（图1）
Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia
分支型室速的电生理机制
以左后分支室速为例，电生理机制是室间隔局部存在缓慢传导区和左 后分支形成的的折返环（图2）。心动过速发作时，可在V波或QRS波之 前记录到2种明显的电位。一种是浦肯野电位（Purkinjepotential，PP）， 即P2；另一种是前浦肯野电位（pre-Purkinje potential，pre-PP），即 P1。PP和pre-PP距离V波起始部分别为5-25ms和30-70ms。PP是左后分 支或者邻近于左后分支的浦肯野纤维激动，是室速时提前于V波的简短、 高频和锐利的电位。Pre-PP是室速时位于PP之前的较钝低频的电位。 对维拉帕米敏感，即维拉帕米敏感区。
Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia
分支型室速的分类
左后分支室速：心电图呈RBBB型和电轴左偏或者极度右偏（图1）； 左前分支室速：心电图呈RBBB型和电轴右偏； 左室上间隔部室速：心电图呈窄QRS波和电轴不偏，但通常为RBBB型。
分支型室速的导管消融术—窦性心律时
电解剖标测系统：在窦性心律下，通过Ensite3000系统重建左室心内膜 和传导系统的三维解剖，并标记His束区、左束支、分支和窦性激动的突破 点，然后在窦性激动突破点1cm处对左后分支传导方向垂直线性消融，或 者中下间隔垂直左室电轴进行线性消融。电解剖消融后的12导联心电图提 示电轴右偏，下壁导联现深Q波和侧壁导联出现深S波，但没有真正的左后 分支阻滞图形。同样，Lim 等也通过CARTO系统结合 浦肯野纤维电位标测，对室 间隔基底部和心尖部之间的 中部行线性消融。 Ouyang 等也在窦性心律下，通过 CARTO系统电解剖重建， 标记Pre-PP部位，消融最远 端的Pre-PP部位（图5）。
Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia
分支型室速的鉴别诊断
（二）、与束支折返性心动过速的鉴别诊断：束支折返性心动过 速常见于前壁心梗死，或左后分支/左前分支阻滞的患者， 心动过速时可见提前于V波的His电位。分支型室速无此现 象。
Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia
分支型室速的鉴别诊断
（一）、与室上速的鉴别诊断：由于分支型室速QRS波较窄 （120 ms），对静注维拉帕米敏感，常发生于无器 质性心脏病人群，因此有时较难与阵发性室上速鉴别。 但细心观察12导联心电图若提示房室分离，则为室速。 部分年轻患者室速时存在明显且稳定的室房逆传，增 加了鉴别诊断的 难度。在电生理 检查时，快速的 心房刺激出现房 室分离，则可排 除室上速 （图4）。
Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia
分支型室速的电生理机制
室速或高频率起搏时，激动逆向传导夺获维拉帕米敏感区产生Pre-PP， 继续传导至低位折返点产生PP，因此Pre-PP在室速时提前于PP；在窦性心 律或者较低频率起搏时，激动则顺向缓慢传导夺获维拉帕米敏感区，此时前 向激动已经通过左后分支快速传导至低位折返点产生PP，可能逆传并部分 夺获缓慢传导区，因此 Pre-PP在V波之后或者隐藏在V波里面。这种快传导 的浦肯野纤维和缓慢传导的维拉帕米敏感区之间的紧密联系，为折返机制形 成提供了条件。室速时，折返环 的前传支通过特殊的维拉帕米敏感区， 由心室间隔的基底部向其心尖部传导， 引起Pre-PP。折返环的低位折返点位 于室间隔的下1／3处，室速激动在折 返点夺获快传导的浦肯野纤维，传导 至心室其它部位。前向激动传至后间 隔心肌，通过左后分支由间隔心尖部 至间隔基底部逆传，形成折返环的逆 传支。折返环的上折返点邻近于左束 支的主干（图3 ）。
（三）、与特发性二尖瓣环室速的鉴别诊断：心电图呈RBBB型 和电轴右偏。易与左前分支室速混淆。研究认为1/3的二尖 瓣环室速发作时，可记录到提前于QRS波的收缩前期电位。 程序刺激可诱发，提示折返机制。其中2例患者可被维拉帕 米终止 ，发作特点类似分支型室速。这种罕见的二尖瓣环 室速需要进一步定义，进而有助于与分支型室速的鉴别。
分支型室速的导管消融术
（Catheter Ablation of Fascicular Ventricular Tachycardia）
分支型室速的特征
1979年 Zipes等报道了第一例分支型室性心动过速（室速），心电 图特征是相对较窄的QRS波、呈RBBB型和电轴左偏。静注维拉帕米能 明显降低这类室速的频率，终止发作，即钙通道阻滞剂治疗有效是其显 著的特点，因此也称维拉帕米敏感性室速。分支型室速常见于15～40岁 无器质性心脏病的年轻患者，男性为主，占60～80％，常于运动中诱发； 为阵发性，部分病例呈持续性可导致心律失常性心肌病和心功能减退。 导管消融术可有效治愈此类心动过速。