颈动脉内膜剥脱术的麻醉讲义

脑电双频指数（BIS） 诱发电位(包括听觉、视觉和体感诱发电位)
经颅多普勒（TCD）
放射性脑血流图（γCBF）
颈动脉阻断后远心端动脉压等
术中监测
脑电双频指数（BIS）
是近年出现的监测方法，是通过测量脑电的频率、波幅和相干性得 到的，与意识具有很好的相关性。 BIS的指数范围是0100
0、100 0 — 40 40 — 60 60 — 70 70—90
因为它可以特异地监测大脑中动脉灌注的感觉皮层功能，而这一区域 正是CEA中阻断颈动脉最易累及的区域。SEP波幅与脑血流显示了良 好的阈值关系，预测术后神经损伤的功能有一定价值
这种监测使用简便、易于解读以及较少受麻醉药干扰。SEP最常用的 方式是刺激正中神经，分析获得的N20-P25波的波幅和潜伏期。有关 置入转流管的指征还有争议，但一般认为波幅是较潜伏期更灵敏的指 标，N20-P25综合波波幅降低50%就应置入转流管
颈动脉内膜剥脱术的麻醉
一种治疗因颈动脉严重狭窄而引起缺血性脑血管疾病的 外科方法
缺血性脑血管疾病的病人中约1/3是由颅外颈动脉硬化 闭塞性疾病引起，它的主要病理变化是颈动脉壁粥样斑 块沉积、增厚，引起颈动脉管腔狭窄，当动脉口径狭窄 ＞50%即可引起脑血流减少
大量研究证实，颈动脉内膜剥脱术 （carotid endarterectomy，CEA）
术前评估
心血管病 颈动脉和冠状动脉之间存在相同的发病机制和相似的危险因素。感染 和炎性反应是血管粥样硬化性病变的主要原因，颈动脉与冠脉都是体 循环系统的大中型动脉，常同时被累及，从而引起心脏和颅脑的缺血 性改变，甚至有研究将颈内动脉狭窄程度作为预测冠状动脉粥样硬化 及其严重程度的标准。因此，行颈动脉内膜剥脱术的病人常伴有冠心 病
以避免误穿患侧颈动脉引起粥样斑块脱落
术中监测
脑监测
目前尚无有效的手段能发现脑缺血或预测术后脑卒中， 术中或术后脑卒中大多数并不是由于颈动脉阻断后缺血 所致，而是术中或术后血栓形成所致，而目前并无灵敏 监测颅内小栓子的可靠方法，因此，CEA术中特异性监 测手段并不多
脑监测
脑电图（EEG）
应用于临床的 脑监测
相当数量的病人术前常服用多种药物如抗凝药、抗高血压药 和脑血管扩张药等，服用抗凝药，会使病人术中出血时间延 长，而服用的心血管类药物应持续至术前，以维持病情稳定
术前准备
术前除常规麻醉准备外，对颈动脉内膜狭窄的病人需 进行一些特殊准备
术前须了解病人不同状态下的血压，以便术中及术后 将血压调控在病人可耐受的范围，以确保术中脑组织灌 注
术中监测
常规监测
施行CEA的病人术中建立的监测项目
心电图（ECG） 脉搏氧饱和度（SpO2） 桡动脉直接测压（ABP） 血气分析
全身麻醉病人需监测 呼气末二氧化碳（ETCO2）
心功能不全或术中需要多个静脉通路的病人
1、需行中心静脉穿剌置管，并测中心静脉压（CVP） 2、但应穿对侧颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉，
术中监测
经颅多普勒（transcranial Doppler,TCD）
是目前应用最为广泛无创脑血流监测方法，通过置于颞窗的探头可观 察到大脑中动脉的血流速度（VMCA）变化，继而判断有无脑缺血
TCD的转流管使用指征目前还有不同意见，多数人认为VMCA下降 ＞ 60%—70%就可放置转流管，手术复杂、估计颈动脉阻断时间较长也 是放置转流管指征之一
可有效预防脑卒中并降低病死率
施行CEA对麻醉医师是一种挑战，不仅因为这些 病人术前有脑缺血的症状，而且常合并多系统疾 病，如冠心病、高血压、糖尿病等，其围术期致 残和死亡率可高达5%
选择正确的麻醉方法及术中正确处理wenku.baidu.com病人的预 后十分重要
术前评估
脑血管病
神经系统症状是颈动脉粥样硬化的主要表现症状，也是手术治 疗的效果及并发症的主要表现症状，围术期病残率和死亡率与脑 血管疾病的严重程度有直接关系
TCD优点在于它可以连续监测大脑中动脉血流速度，从而如实反映转流 管的真实情况。虽然TCD和EEG在反映脑缺血方面有良好的相关关系， 但二者提供的信息具有互补性，个体差异也非常显著，所以联合应用这 两种技术可以扬长避短，提供更全面的资料供临床诊断参考。TCD也有 其局限性，约10%的病人因颞窗原因使大脑中动脉无法探及，特异性和 敏感性不高也是限制其使用的原因之一
术前准备
心电图甚至超声心动图必不可少，有肺疾病的病人还要 做血气分析，目的是确认病人正常静息状态下的 PaCO2，以便术中PaCO2维持在较为合适的范围内， PaCO2过高则脑血管扩张，脑血流量增加，对术中脑 保护不利，过低则脑血管收缩，脑血流量降低，加重脑 缺血
一般不主张应用大剂量的术前药，尤其是阿片类药物， 必要时可应用小剂量镇静药物
• 0表示无脑电活动，100表示完全清醒
• 040提示大脑被过度抑制， 25以下通常意味着病人处于昏迷状态。
• 4060为深度催眠状态，全身麻醉下此时适合手术。
• 6070为中度催眠状态， • 7090为轻度催眠状态，此时随着BIS值的升高，
病人逐渐进入清醒状态。
术中监测 诱发电位
目前临床上应用较多的诱发电位是体感诱发电位（somatjosensory evoked potential，SEP）
伴有冠心病的围术期心肌梗死、脑卒中及手术死亡率明显升高。大量 资料显示，颈动脉内膜剥脱术病人围术期死亡大多数死于心肌梗死
高血压可使病人围术期出血性脑梗死的危险性增加，而行颈动脉内膜 剥脱术的病人约有50%~70%患有高血压病，而术后并发高血压病 的病人更多
术前评估
其他
大多数行颈动脉内膜剥脱术的病人是老年人，手术风险与年 龄成正相关。半数以上病人合并糖尿病，糖尿病病人在CEA 围术期脑卒中发生率为2.6%，而非糖尿病病人为0%，长期随 访发现糖尿病病人的死亡率明显高于非糖尿病病人，术前及 术中需控制血糖
术前要了解神经系统功能障碍的临床体征，从而判断其受累的主 要部位，血管造影是诊断脑血管病变的“金标准。”若造影发现 对侧颈动脉有严重的狭窄或伴有血栓等，都预示手术风险很大
由颈动脉硬化狭窄引起的急性脑卒中病人行颈动脉内膜剥脱术的 并发症及死亡率都很高，因此，急性脑卒中病人有手术指征时， CEA应在2至6周以后施行，合并高血压者还应推迟更长