乳腺癌课件A

乳腺癌放射治疗
• 适应症： 保乳病人 淋巴结转移 >T2 • 部位： 锁骨上区 内乳淋巴结 乳房 胸壁
乳腺癌化疗治疗
• 化疗的基础理论：乳腺癌是全身性疾病的局部 表现，易早期出现转移。 • 目的： 减低远处转移率 • 适应症： >1cm肿瘤 • 方式 ： 新辅助 辅助 姑息
乳腺癌辅助化疗的进展
鉴别诊断
1、乳腺囊性增生病 好发于35-45岁左右的中 年妇女，病变双侧，病程长，多表现为经前 期疼痛，经后消失或减轻。双乳可触及肿块 或结节，多在外上象限。肿块边界不清，成 片状增厚，有触及表面颗粒感。可有压痛腋 窝淋巴结不肿大。少数病人可有浆液性或血 性溢液。
2、乳腺纤维腺瘤 多见于20-25岁的青 年女性，与雌激素刺 激有关。肿快多位于 乳腺外上象限，多单 发。呈圆形或椭圆形， 表面光整、活动极好、 边界清晰。易于诊断。
现代乳腺癌治疗观念
• 乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系 统性疾病 • 受体内多种因素的影响 • 其治疗应包括全身和局部两部分 • 局部治疗的过分扩大并不能进一步改善
治疗效果
目前的对策
• 合理使用综合治疗方法
• 在保证现有治疗效果前提下尽可能 减少创伤 • 尽可能实施个体化方案
• 创造生理、心理双重康复的条件
家族聚集性
家属一级亲属中有乳腺癌 者，其发生乳腺癌的危险性 较正常人群高2～3倍，危险 性又与家属成员中乳腺癌发 生年龄及是否患双侧乳腺癌 有关。
乳腺癌症状
• 乳腺肿块：最常见 • 乳腺疼痛 • 乳头溢液：浆液性、水样和 乳汁样溢液较为常见 • 乳头改变：扁平、回缩、凹 陷 • 乳房皮肤改变：酒窝症、橘 皮症 、破溃 • 腋窝淋巴结肿大
病因因素
• 女性 • 年龄增长:20岁以后发病率迅速上升，45~50 岁较高 • 发病年龄小的乳腺癌家族史 • 月经初潮年龄小、停经晚、高龄生头胎子女 • 长期激素替代治疗 • 继往做过胸壁治疗性放疗 • 良性增殖性乳腺疾病 • BRCA1和BRCA2基因变异
病因因素
• • • • • • 口服避孕药 高脂饮食 大量饮酒 肥胖 长期抽烟 卵巢功能稳乱
乳腺癌内分泌治疗
绝经的定义
既往做过双卵巢切除术 年龄≥60岁 年龄＜60岁，停经12月或以上，未做化疗，未服他 莫昔芬、托瑞米芬或行卵巢功能抑制治疗，FSH及 雌二醇在绝经后范围内 年龄＜60岁，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，FSH及 雌二醇水平在绝经后范围内
注：不可能把服用LH-RH激动剂或抑制剂归于绝经状态。对 于绝经前化疗患者，停经并不是绝经的可靠指征
术前诱导化疗
• 降期：通过术前诱导化疗使局部肿瘤缩小增加了保乳
手术的比例。Bonadonna 对165例>3cm的病人进行术前 3～4周期化疗，RR70％，81％实施了保乳手术。
• 腋窝淋巴结转阴：NSABP试验显示术前化疗组病人
的腋窝淋巴结病理阴性的比例比接受辅助化疗组高37％。 M.D.Anderson 的研究也证明23％的局部进展期病人的腋 窝淋巴结在4周期以阿霉素为主的方案化疗后转为病理 阴性。
影像学检查
钼靶X片 B超 MRI PET ECT
乳腺癌生物学检测
肿瘤标志物
定义:肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞
合成释放或宿主对癌细胞反应性物质。
两类: 肿瘤所产生特异性物质，特异性标志物。
组织类型相似而性质不同的肿瘤发生时，
含量有较大的变化，称肿瘤辅助标志物。
理想的肿瘤标志物(TM)：特异性强、敏感性好
乳腺癌改良根治术后5月
保乳治疗
肿瘤局部切除＋规范腋窝淋巴 结清扫＋术后放疗化疗内分泌治疗
• 保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受 • 欧美国家半数乳腺癌病例接受保乳治疗 • 放疗水平的大幅度提高是其坚强后盾
保乳手术已日趋成熟
• 70年代至80年代初是过热 • 80年代后期经历了反思和低落 • 90年代逐步成熟 • 应该成为早期乳腺癌的首选治疗方 法
乳房肉瘤（Breast sarcoma）
• 较少见。常见50岁以 上，表现为乳房肿块， 体积可较大但界限较 清楚，皮肤表面可有 扩张的静脉, 血行 转移为主，淋巴结转 移少见。 • 治疗：单纯乳房切除。
乳腺癌的治疗
治疗原则
• 尽早实施手术，辅以化疗、放疗、激素、 免疫等措施的综合治疗。
手术-首选 化学药物治疗(chemotherapy) 内分泌治疗(endocrinotherapy) 放射治疗(radiotherapy)
流行特点
地区性
全球范围，北美、北欧是 乳腺癌的高发地区，亚、非及 拉美地区是发病率较低的地区。 在国内，沿海大城市的发病率 及死亡率高于内陆地区。
人群分布
本病的绝大多数是女性，男性 乳腺癌仅占乳腺癌的1％左右。
年龄分布
30岁内少见，45－50岁的发病 率较高，绝经后发病率继续上 升，到70岁达到最高峰。
保乳
• 适应证：
–早期乳腺癌
–部分Ⅱa期病例
• 禁忌证：
–多发性病灶 –中央区病灶 –乳房体积过小
–新辅助化疗后 肿块小于2cm者
保留皮肤乳腺切除术
前哨淋巴结活检
• 概念：原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第 一个淋巴结 • 方法：对临床腋窝淋巴结阴性可手术的病人， 使用标有同位素或染料的示踪剂检测前哨淋 巴结 • 目的：预测腋窝淋巴结有否癌转移，减少淋 巴结的清扫数目 • 准确率：95～98％
内分泌治疗的分类
• 非药物治疗：手术 切除卵巢、肾上腺、 垂体
放疗 照射双侧卵巢
• 药物治疗：竞争性治疗
添加性治疗
抑制性治疗
乳腺癌内分泌治疗的依据
• 激素依赖性肿瘤：正常乳腺发育需要雌、孕、 雄性激素的协调作用。乳腺发生癌变后可保 留部分或全部激素受体功能，影响肿瘤细胞 的生长繁殖。促进乳癌细胞生长的主要激素 是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。乳腺 癌具有将E1转化成E2的酶系统，使病人的E2 水平异常增高。内分泌治疗的目的就是要降 低或消除体内雌激素水平。
外科治疗
• 20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩 大根治术 • 50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良 根治术 • 70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房 而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床 • 90年代又引进前哨淋巴结活检概念
乳腺癌的手术治疗
• 乳腺癌根治术( Halsted)将整个患侧乳腺 连同癌瘤周围至少5cm公分宽的皮肤、乳腺 周围脂肪组织、胸肌、筋膜、锁骨下所有 脂肪组织、和淋巴结整块切除，适用于 ⅠⅡ乳癌。 • 乳腺癌的扩大根治术(Margottini) ：在根 治术的基础上同时切除第2、3、4肋软骨和 相应的肋间肌。适用于2-3期。
我国乳腺癌的发病状况
五个最：
发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长；
死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位； 治疗水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%； 对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治； 医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中 晚 期乳腺癌平均20万元/人。
激素类药物的作用
垂体
卵巢 肿瘤 肝脏、肌肉 脂肪
雌激素 芳香化酶 受体 肿瘤细胞
雄 激(肾上腺) 素
GnRH类似物
三苯氧胺
甲孕酮
乳癌自查
• 举起左侧上肢（见图4）用右手三指（食指，中指，无 名指）指腹缓慢稳定、仔细地触摸乳房方法（见图 4A,B,C）在左乳房作顺或逆向前逐渐移动检查，从乳 房外围起至少三圈，直至乳头。也可采用上下或放射 状方向检查，但应注意不要遗漏任何部位。同时一并 检查腋下淋巴结有无肿大。
乳癌自查
• 直立镜前脱去上衣，在明亮的光线下，面对镜子对两 侧乳房进行视诊，比较双侧乳房是否对称，注意外形 有无大小和异常变化。其异常体征主要包括：乳头溢 腋、乳头回缩、皮肤皱缩、酒窝征、皮肤脱屑及乳房 轮廓外型有异常变化。
3、乳管内乳头状瘤 多发于40-50岁的妇女。多发于大导管近乳头 膨大的部分。瘤体小，易出血。唯一的症状是 乳头可有溢出性血性液体。体检有时在乳晕区 可触及肿快。质地软，可推动。压迫肿快时候 可有乳头溢液。X-线乳腺管造影、溢液细胞学 检查有利于诊断。
浆细胞性乳腺炎
乳腺组织的无菌性炎症，以浆细胞浸润为 主。60%呈急性炎症表现，肿快大时可成桔 皮样观。 40%呈慢性炎症改变，表现为乳 晕旁肿快，边界不清，可有皮肤粘连和乳 头凹陷。 急性期抗炎有效，但肿快可仍有， 须手术治疗。
乳腺癌的手术治疗
• 乳腺癌的改良根治术(Fisher)：单纯乳 腺切除，同时作腋窝淋巴结清扫，术中 保留胸肌。适用于腋窝无或仅有少数尚 能推动的淋巴结者 • 保乳手术：做象限切除或局部扩大切除 加腋窝清扫术。术后必须辅助放、化疗。 • 单纯乳房切除术：适用于高龄、姑息性 治疗的病人。容易复发。 • 乳房部分切除术：姑且性切除
• 体内药敏：通过肿瘤缩小情况知道方案的制定 • 减低远处转移：消除体内的微小转移灶，减低远处转
移率。
辅助化疗
• 除预后极好：DCIS，T<1cm、淋巴结阴性、组织学分级I级 • T>1cm术后化疗都受益 • 常用化疗方案 CMF、FEC、 TP、NEP
• 含蒽环类方案优于CMF
• 含紫杉醇的方案优势仍未得到共识（晚期病人优势）
• 化疗＋Herceptin的疗效优于单纯化疗
• 大剂量化疗的降温
分子靶向治疗 （Herceptin ）
• HER2在乳癌的发生、发展、治疗和预后方面都起 重要作用 • 位于染色体17q21，编码185kDa的跨膜蛋白 • 15～25％病人HER2基因扩增（高表达） • HER2高表达病人预后差：中位生存期高表达组3 年；正常表达组6～7年 • HER2高表达病人的分化程度差、内分泌治疗不敏 感。但对阿霉素敏感。 • HER2高表达病人可能对紫杉醇类也相对敏感。
Herceptin
• • • • 人源Anti－HER2抗体（5％鼠源） 单药有效率15～20％ 应避免与蒽环类药物联合（心脏毒性） 与化疗联合效果良好 －协调作用：铂类、多西紫杉醇、诺维本 －迭加作用：阿霉素、紫杉醇 －拮抗作用：5－FU • Taxotere＋Herceptin治疗MBC有效率45～65％ • 主要毒副反应：心脏毒性、一过性发热、肌肉酸痛、 恶心。
1970s 1980s 1990s 2000s 非蒽环类的联合化疗CMF
含蒽环类方案
联合化疗: AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF 序贯和替代治疗
紫杉类 (泰素/多西他赛)
序贯治疗: A T C or AC T 联合化疗: TA, TAC
生物反应调节剂 (曲妥珠单抗)
与化疗策略结合
乳腺癌常用生物学指标
Cathepsin-D CA153 CerbB-2 ER PR
病理学检查
空心针穿刺活检 敏感度80％～90％，肿瘤越大，敏 感度越高，>2.5cm者效果更理想。
术中冰冻诊断
准确性高，几乎无假阳性，可观 察肿瘤边缘，最困难是乳头状增生 病变鉴别。 1cm以上肿瘤可做冰冻，<1cm者尽 量做石蜡诊断，以免破坏标本。
乳腺癌的诊断及治疗原则
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
概述 流行病学 病因 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗
概
述
乳腺癌是女性中常见的恶 性肿瘤，全球每年约有120万妇 女患乳腺癌，50万人死于乳腺 癌。我国虽属乳腺癌低发地区， 但随着生活水平的提高和家庭 人口的简单化，近几年有明显 上升的趋势。
晚期乳腺癌局部溃烂
诊断手段
普查和自查 影像学 生物学 病理学
乳腺癌排查六法
• • • • • • • 第一种：每月自检 第二种：医生触诊 第三种：乳腺红外线扫描检查 第四种：B超检查 第五种：钼靶x线检查 第六种：MRI 、CT 第七种：细胞学穿刺检查
普查和自查来自百度文库
1960年New York 乳癌普查小组对30000名正常妇女 进行了乳腺钼靶X片普查，并持续10年随访，结果： >50岁组死亡率下降了30％，转移率减少了1/3（比 正常人群早诊断2年）。<50岁组无统计学意义。 高道利等96年报道：对30万上海纺织系统妇女进行 乳腺自查的随机研究，也显示50岁以上人群的干预 组早期乳癌的检出率明显高于对照组。 2001年《加拿大医学会会报》报告了加拿大研究 人员对7项有关乳腺自查的国际性研究结果进行评 估，并没有发现乳腺自查的明显好处。