脾病辨证

脾病证候诊断标准探究
延边大学中医药学院朴仁范
1．关于脾病证候体系
脾所具有的生理功能和特性直接决定着其病理变化。

尽管脾脏病变多种多样，但其病理改变多以主运化、升清功能失职为基本特点。

据《内经》“阴道虚”的理论，其病性以虚证为多，着重于阳气的升运异常。

故又有“虚则太阴”之谓。

至于脾病临床辨证，影响较大的几版《中医诊断学》国家统编教材如五版教材（1984年，邓铁涛主编）、六版教材（1995年，朱文锋主编）、七版教材（2002年，季绍良、成肇智主编）及《中西医结合诊断学》（2004年，陈群主编,七年制、研究生用）等均一致认为脾病证候分虚实两端，其证候体系包括脾气虚证、脾虚气陷证、脾不统血证、脾阳虚证等四个虚证以及寒湿困脾证、湿热蕴脾证两个实证，同时明确论及每一证候的辨证要点，对临床辨证起到了执简驭繁的作用。

《内经》云:“人生有形，不离阴阳”。

脾之运化虽赖脾阳之鼓动，但阳气的作用须以阴液为基础。

据此，历代诸多医家认为，尽管阴虚证临床常见心、肝、肺、肾阴虚，但脾阴虚证也应是客观存在的。

清·唐宗海《血证论》论述了脾阴虚的病理：“脾阴不足，水谷仍不化也”、“脾阴虚又不能滋生血脉”；清·秦皇士《症因脉治》曰：“脾虚有阴阳之分。

脾阴虚者，脾血消耗，脾火内炎。

”表明脾阴与脾阳同等重要。

所以包括修订五版教材（2006年，邓铁涛主编）等部分教材在上述“脾病六证”基础上，又增补了“脾阴虚”一证，使脾病证候体系构架愈发充实、明晰。

2．关于脾病证候诊断标准
为更有效指导中医临床证候诊断、疗效评价与相应的科研工作，自上世纪80年代始，国内相继制定了包括脾病证候尤其是脾虚证在内的一系列中医证候的诊断标准。

在具体制定各诊断标准的过程中还充分考虑到病证结合中的具体不同疾病对某一证候所产生的影响，而脾虚证诊断标准也由最初仅为单纯的症状、体征等主观指征逐渐演变成参以部分客观指标，使其证候诊断标准向规范化、客观化方面迈出可喜的一步。

1982年全国中西医结合虚证与老年病研究专业委员会首次颁布了中医虚证辨证标准，其中涉及到脾（气、阳、阴）虚证诊断标准。

但该标准主观成分大，各指标在程度上不易区分掌握，客观上难以精确衡量。

因此中西医结合专家在1986年对该标准加以修订，并将较获国内公认的唾液淀粉酶活性比与尿D-木糖排泄率作为脾虚诊断的参考客观指标，初步实现了诊断标准的“准”客观化。

随即脾虚证的诊断标准又颁布了数次，但多以此为基准，如1987年国家卫生部药政局制定了“中药治疗脾虚证的临床研究指导原则”；1988年国家中医药管理局医证司发布了包括脾虚证在内的中医内、妇、儿科等临床病证诊断疗效标准。

1993年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》、1994年国家中医药管理局进一步制定的《中医病证诊断与疗效标准》，以及1997年国家技术监督局颁布的《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语》（GB/T16751-1997）中，均明确提出了涵盖脾病诸证候的诊断标准。

而2002年国家药品监督管理局编写的《中药新药临床研究指导原则》，对脾病辨证分型乃至证候疗效均提出了相应的评定标准。

近年来国内部分学者还利用临床流行病学、数理统计多元分析等方法，初步制定了脾虚证分级、分度定量诊断法，为脾虚证诊断标准进一步客观化提供了有益的研究资料。

不过鉴于1993年卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》的权威性及影响力，至今仍较为国内普遍接受。

3．存在的问题及对策
与其它脏腑病证诊断标准相仿，脾病证候诊断标准面临的突出问题也是缺乏客观信息，主观随意性大。

要提高中医证候诊断的精确性，制定相应的客观化的证候诊断标准是核心环节。

客观化诊断标准应当是在宏观（症状、体征）与微观等各层面上可以反映病证本质的某些信息要素的有机整合。

事实上，在中医证候本质的客观化探索没有取得突破性进展之前，证候诊断标准的客观化是难以实现的。

须强调，尽管唾液淀粉酶活性比与尿D-木糖排泄率已作为脾虚诊断的参考客观指标，但脾虚时唾液淀粉酶活性比异常的阳性率其实并不高，且在脾之气、阳、阴虚诸证之间也没有表现出较佳的特异性。

再者，尿D-木糖排泄率异常仅能表明小肠吸收机能障碍，而脾虚证病理基础却远不囿于整个消化系统一域，还涉及神经、免疫、内分泌系统等。

预示这两个参考指标对脾虚证的诊断价值十分有限。

显然，证候的客观化研究是实现其诊断标准客观化的前提与基础，而客观化的证候诊断标准的制定又必将推动证候客观化的深入研究。

如何促进两方面的良性互动，是中医学术界面临的一个重要课题，同时也是一个难点。

四、参考文献
[1] 沈自尹.中医虚证辨证参考标准.中西医结合杂志.1983，3（2）：117.
[2] 沈自尹.中医虚证辨证参考标准.中西医结合杂志.1986，6（10）：598.
[3] 中华人民共和国卫生部制定.中药新药临床研究指导原则·第1辑.1993年.
[4]中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准.（ZY/T001.1-001.9-94）
[5]中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分.（GB/T16751.2-1997）.
[6]中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分.（GB/T16751.1-1997）.
[7] 郑筱萸主编.中药新药临床研究指导原则.北京:中国医药科技出版社，2002:82-99.
[8] 邱向红.脾虚证计量诊断的前瞻性研究.广州中医学院学报.1994，11（1）：13
[9] 孙弼刚，刘健，鄢顺琴，等.脾虚证分度定量研究.中西医结合杂志.1994，14（3）：135-138。