疼痛综合诊疗方案

疼痛综合诊疗方案

一、治疗目的

1、规范化疼痛治疗的目的是：持续、有效地缓解疼痛，限制药物不良反应，降低疼痛及治疗所致的心理负担，提高生活质量。

2、有效控制疼痛的标准是：

数字评估法（NRS）≤ 3 或达到0；24小时爆发性痛次数≤3；24小时需要解救药的次数≤ 3；或者达到无痛睡眠、无痛休息、无痛活动。

二、治疗原则：WHO三阶梯止痛原则和药物止痛五条原则

根据WHO三阶梯止痛原则制定的方案：

一阶梯：疼痛评估

二阶梯：

I.疼痛评分≤3分即轻度疼痛，应用塞来昔布和心理疏导等非药物治疗；

II.疼痛评分4-6分即中度疼痛，应用弱阿片类药物和塞来昔布、帕瑞昔布及非药物治疗等；

III.疼痛评分≥7分即重度疼痛，应用强阿片类药物和塞来昔布、帕瑞昔布及其它辅助药物以及非药物治疗等；

三阶梯：反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量

注：1.非药物治疗：包括患者教育、物理治疗（冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法），分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。2.辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。

根据“药物止痛五原则”制定的方案：

1）口服给药。口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。

2）按阶梯用药。指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。

①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。

②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。

③重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。

在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达

到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。

3）按时用药。指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。

4）个体化给药。指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。

5）注意具体细节。对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。

三、治疗方式

1、门诊治疗（clinic）：首诊病人、身体状况较好或需要进行综合治疗的病人。

2、住院治疗（in-hospital）：身体状况较差或需要进行综合治疗的病人。

四、治疗方法

1、镇痛药物治疗方法：分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法。

2、非镇痛药物治疗方法：分手术治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等。

（一）三阶梯治疗方法

1．WHO癌症三阶梯止痛治疗原则

五个基本原则：首选无创（口服、透皮等）给药，按阶梯用药，按时用药，个体化给药，注意具体细节。

（1）首选无创途径（口服、透皮等）给药

口服给药：无创、方便、安全、经济

其它无创性途径给药：透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等

（2）按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。

A、轻度疼痛：非甾体类抗炎药（NSAIDs）（以阿斯匹林为代表、第一阶梯）

B、中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表、第二阶梯）±NSAIDs±辅助药物

C、重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表、第三阶梯）

±NSAIDs±辅助药物

（3）按时用药

根据时间药理学原理，维持平稳有效的血药浓度，有利于持续有效地镇痛，减少药物的不良反应。

（4）个体化给药

癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显，故要个体化选择药物，个体化滴定药物剂量。

（5）注意具体细节

强调癌痛治疗前应花一些时间（15分钟）对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教，内容包括：有癌痛应及时止痛，阿片类药用于癌痛不会“成瘾”，如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应，如何提高用药依从性等；目的：监测用药效果及不良反应，及时调整药物剂量，提高止痛治疗效果，减少不良反应发生。

2．药物选择与滴定

第一步：按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药（NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂）及滴定。

第二步：根据疼痛类型（部位、性质），选用辅助药。

止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则，即同类药物中，尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗

炎药，可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片；阿片类药物，优先使用吗啡即释片，若止痛效果不稳定或不方便时（如夜间睡眠痛醒）可考虑换用吗啡控释片，进食困难或口服吗啡副作用严重时（如严重便秘）的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。

（1）非甾体类抗炎药

用于轻度疼痛，尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛，也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时，应改用或合用阿片类药物（第二阶梯药物：可待因、曲马多）。

（2）阿片类药物

用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物：中度癌痛，可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂；如原已用过弱阿片药物，或效果不佳，可改用第三阶梯药物强阿片类药物，如吗啡类。重度癌痛，如一般情况尚可，或原已用过弱阿片药，可直接应用吗啡片进行滴定。

①初始剂量滴定

A、即释吗啡滴定方案：

第1天：固定量=吗啡5～10mg，q4h；解救量=吗啡2.5～5mg，q2～4h