医师交接班记录规范

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医师交接班记录规范

1．封面注明医师交接班记录本、科室名称、记录起始和终止日期，例如:内科医师交接班记录本，2011年1月1日至2011年2月2日；

2．每日由白班医师（蓝笔）和值班医师（红笔）书写值班交接记录。记录内容：

(1)填写值班时间段、交班日期、晨会交班人姓名，在每日晨会由交班医师宣读交班内容进行医师交班；

(2)病区住院患者数、新入院患者数、病危患者数、病重患者数和当日手术患者数、留观病人数等；

(3)新入院患者交班：书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、入院情况、初步诊断、观察注意事项和病情变化，并在患者姓名下用红笔注明“新”；

(4)病危患者交班：书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、病危情况的变化，并在患者姓名下用红笔注明“危”；

(5)手术患者交班：书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号，术前诊断、术前准备情况、术后诊断、术后病情变化，并在患者姓名下用红笔注明“术前”、“术后”；

(6)第二天有特殊检查患者交班：书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、特殊检查项目名称及检查前准备情况，并在患者姓名下用红笔注明“特检”；

(7)留观患者交班：书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、留观期间情况的变化，并在患者姓名下用红笔注明“留观”；

(8)值班期间病情变化进行处置患者交班：书写患者姓名、性别、年龄、床号和住院号、临床诊断、病情变化及诊治结果；

(9)交接班医师须在交接班完成后，分别签署交接班医师姓名。

3．交班和接班医师签名：进修、实习、轮转医师书写的交接班记录须有本院执业医师本人签名；

4．病区医师交接班记录本在病区内保存一年后移交病案室长期保存。