肝脏上皮样血管内皮瘤1例报告 李良涛

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ２ ３ ４ ５ ６ ７ －８ ９ １０
ＣＡ１２ － ５ 轻 高 ， 其 余 肿 瘤 标 志 物 无 异 常 ， 但 度 升 高 亦 无 特 异 ＡＦＰ ＣＡ１９ － ９ 不 同 程 度 升 高 ， 有 性 ， 而 原 发 性 肝 癌 大 多 会 有 一 定 鉴 别 价 值 。 ＨＥＨＥ 确 诊 主 要 依 据 病 理 ， 肉 眼 多 表 现 为 多 结 节 呈 浸 润 性 生 长 的 灰 白 色 质 韧 肿 物 ， 镜 下 可 见 肿 瘤 细 胞 由 圆 形 、 卵 圆 形 的 上 皮 样 细 胞 和 梭 形 或 星 状 的 树 突 状 细 胞 组 成 ， 单 个 肿 瘤 细 胞 核 偏 位 ， 类 似 印 戒 样 细 胞 ； 肿 瘤 细 胞 异 型 性 不 明 显 ， 核 分 裂 象 罕 ［］。ＨＥＨＥ 细 见 ， 肿 瘤 间 质 由 黏 液 玻 璃 样 变 的 纤 维 硬 化 区 构 成 Ｈｅｐ － １ 胞 免 疫 组 化 特 征 与 其 他 癌 细 胞 差 别 较 大 ， 肝 细 胞 癌 对 ＣＫ１８ 及 ＣＫ１９ 阳 ９０％ 以 呈 特 征 性 阳 性 ， 胆 管 细 胞 癌 性 率 可 达 ＨＥＨＥ 特 ＣＤ３４ 和 ＣＤ３１ 阳 征 性 免 疫 组 化 标 志 物 主 要 有 性 。 上 ， ９０％ 的 ＨＥＨＥ 病 ＷＷＴＲＩ － ＣＡＭＴＡ１ 融 另 外 ， 由 于 约 例 出 现 合 ＷＷＴＲＩ 和 ＣＡＭＴＡ１ 这 ２种 蛋 白 过 表 达 ， 基 因 ， 融 合 基 因 导 致 ＨＥＨＥ 病 ＣＡＭＴＡ１ 核 例 中 可 见 表 达 ， 而 其 他 上 研 究 发 现 大 多 ＣＡＭＴＡ１ 阴 ＣＡＭＴＡ１ 免 皮 样 间 叶 细 胞 肿 瘤 中 性 ， 因 此 疫 组 化 ［ ］。 ＨＥＨＥ 类 在 与 似 的 肿 瘤 鉴 别 时 可 能 具 有 重 要 价 值 该 病 目 前 并 无 标 准 治 疗 方 案 ， 治 疗 方 法 包 括 肝 切 除 术 、 肝 移 植 、 化 疗 、 放 疗 、 介 入 治 疗 、 抗 血 管 生 成 治 疗 等 。对 于 早 ＨＥＨＥ， 期 发 现 的 、 单 发 的 或 局 限 于 肝 段 或 肝 叶 的 根 治 性 切 除 ５ 手 术 是 首 选 ， 多 能 获 得 较 好 的 预 后 ， 根 治 性 手 术 切 除 患 者 ［ ］ ５５％ 年 存 活 率 可 达 到 。对 于 不 可 手 术 切 除 患 者 ， 肝 移 植 是 较 为 理 想 的 选 择 ， 由 于 术 前 是 否 伴 有 肝 外 转 移 对 移 植 术 后 ＨＥＨＥ 行 生 存 率 无 明 显 影 响 ， 因 此 出 现 肝 外 转 移 亦 并 非 肝 移 ［ ］ １９８４ 年 １１ 月 － ２０１４ 年 ５月 植 的 禁 忌 证 。Ｌａｉ 等 总 结 在 欧 １４９ 例 ＨＥＨＥ 患 ＨＥＨＥ 患 洲 肝 移 植 注 册 系 统 登 记 的 者 ， 发 现 １、 ５、 １０ 年 ８８． ６％ 、 ７９． ５％ 、 生 存 率 分 别 为 者 接 受 肝 移 植 术 后 ７４． ４％ ， １、 ５、 １０ 年 ８８． ７％ 、 ７９． ４％ 、 无 病 生 存 率 分 别 为 ７２ ８％ ， 该 项 研 究 同 时 指 出 术 前 大 血 管 侵 犯 、 肝 门 区 淋 巴 结 １２０ ｄ 均 为 移 植 术 后 复 发 的 重 要 危 侵 犯 、 移 植 等 待 时 间 超 过 险 因 素 ， 但 术 前 存 在 肝 外 病 灶 却 不 包 含 在 内 。目 前 国 内 肝 移 ＨＥＨＥ 的 植 治 疗 报 道 较 少 ， 多 为 个 例 ， 尚 需 要 进 一 步 探 讨 。 ＨＥＨＥ 患 对 手 术 不 可 切 除 ， 亦 没 有 条 件 行 肝 移 植 治 疗 的 者 可 根 据 情 况 选 择 放 疗 、 化 疗 、 介 入 治 疗 ， 然 而 其 实 际 方 案 与 效 果 ＨＥＨＥ 起 源 于 血 管 内 皮 细 因 人 而 异 ， 目 前 尚 有 争 议 。由 于 胞 ， 抗 血 管 生 成 药 物 对 该 病 亦 有 治 疗 作 用 ， 具 有 抑 制 新 生 血 管 形 成 的 沙 利 度 胺 和 来 那 度 胺 可 通 过 抑 制 恶 性 血 管 内 皮 细 ［ ］。另 ［］ 生 持 久 的 疗 效 外 ， 研 究 ＨＥＨＥ 产 胞 的 增 殖 而 对 表 明 非 甾 体 类 抗 炎 药 塞 来 昔 布 有 抑 制 血 管 生 成 的 作 用 ， 对 ＨＥＨＥ 也 有 治 疗 作 用 。 总 之 ，ＨＥＨＥ 是 一 种 较 为 罕 见 的 血 管 内 皮 细 胞 来 源 的 恶 性 肿 瘤 ，发 病 率 低 ， 临 床 表 现 不 典 型 ， 明 确 诊 断 困 难 ， 目 前 治 疗 要 根 据 患 者 具 体 情 况 ， 以 手 术 为 主 ，并 需 要 在 术 后 长 期 密 切 随 访 。其 预 后 具 有 争 议 性 ， 平 均 生 存 率 为 生 存 率 为 １年 ８８％ １００％ ， ５年 ２３％ ８３％ ［ ］。
２㊀ 手 ㊀ ａ： 手 术 切 除 标 本 图 术 切 除 标 本 剖 开 及 术 后 病 理 结 果 ｂ： ｃ： 病 灶 组 织 切 片 （ＨＥ 染 色 ，ˑ ４００ ）； 免 疫 组 化 显 示 剖 开 ； ＣＤ３４ 阳 ｄ： ＣＤ３１ 阳 性 （ˑ ４００） ； 免 疫 组 化 显 示 性 （ˑ ４００） 外 伤 、 饮 酒 、 氯 乙 烯 污 染 、 病 毒 性 肝 炎 、 肝 硬 化 、 肝 移 植 术 后 长 ［ ］。近 期 使 用 免 疫 抑 制 剂 等 年 来 国 外 文 献 报 道 长 期 接 触 石 ［ ］ ＨＥＨＥ 的 棉 ， 二 氧 化 钍 也 可 能 是 危 险 因 素， 上 述 部 分 因 素 ［ 的 共 同 点 是 在 分 子 水 平 刺 激 了 肝 脏 血 管 内 皮 细 胞 的 增 殖］。 ｔ（ １； ３ ）（ ｐ３６． ３ ； ｑ２５ ）导 ＷＷＴＲ１ － ＣＡＭＴＡ１ 染 色 体 易 位 致 的 ［ ＥＨＥ 的 １个 基 因 融 合 被 认 为 是 特 征 标 志］。本 例 患 者 既 往 除 长 期 乙 型 肝 炎 病 史 外 无 其 他 特 殊 病 史 ， 此 次 入 院 查 乙 型 肝 炎 血 清 学 标 志 物 提 示 大 三 阳 ， 可 能 与 该 病 发 生 相 关 。 该 病 起 病 较 隐 匿 ， 发 现 时 大 多 已 到 中 晚 期 ， 常 见 症 状 为 上 腹 部 不 适 或 疼 痛 、 乏 力 、 纳 差 等 ，偶 见 发 热 、 黄 疸 ，也 可 出 现 类 似 布 加 综 合 征 症 状 ， 少 数 体 检 时 发 现 。ＨＥＨＥ 虽 为 低 度 恶 性 肿 瘤 ， 但 由 于 肝 脏 血 窦 丰 富 以 及 肿 瘤 细 胞 易 侵 入 门 静 脉 终 末 分 １／３ 病 例 会 发 生 肿 瘤 转 移 ， 最 常 转 移 至 肺 ， 也 可 转 移 到 支 ， 约 有 腹 腔 ， 转 移 的 患 者 可 因 肝 、 肺 衰 竭 而 死 亡 。由 于 其 既 可 以 从 原 发 器 官 转 移 到 其 他 组 织 器 官 ， 也 可 以 同 时 有 多 个 原 发 灶 ， 故 鉴 ［］。 别 是 多 中 心 起 源 还 是 转 移 较 困 难 ＨＥＨＥ 为 大 多 数 多 发 ， 病 灶 多 数 位 于 肝 包 膜 下 或 肝 脏 周 围 。其 特 征 性 的 影 像 学 征 象 主 要 有 ：匍 匐 样 生 长 方 式 ， 包 膜 退 ［ ］。ＣＴ 平 缩 征 ， 晕 环 征 ， 棒 棒 糖 征 扫 大 多 为 低 密 度 ， 部 分 病 灶 内 可 见 类 圆 形 更 低 密 度 ， 增 强 扫 描 表 现 为 渐 进 性 强 化 ， 强 化 方 式 与 病 灶 大 小 有 关 。ＭＲＩ 显 示 肿 瘤 结 构 更 清 晰 ，ＭＲＩ 平 扫 Ｔ１ＷＩ 呈 Ｔ２ＷＩ 高 病 灶 低 信 号 、 信 号 。较 大 的 病 灶 （＞ ２ ｃｍ）易 出 现 液 化 坏 死 ， 病 灶 密 度 或 信 号 表 现 为 不 均 匀 。 ［］， 度 升 高 为 主 肿 瘤 标 ＡＬＰ 与 ＧＧＴ 轻 实 验 室 检 查 主 要 以 ［ ］ 数 无 异 常 。国 内 王 旋 等研 究 志 物 ＡＦＰ、 ＣＥＡ 和 ＣＡ１９ － ９ 多 发 现 者 （ 小 板 分 布 宽 度 明 显 低 于 ８１． ８％ 的 ＨＥＨＥ 患 １８ ／ ２２ ）血 正 常 值 ， 但 原 因 尚 不 明 确 。本 例 患 者 术 前 血 小 板 分 布 宽 度 正 常 ， 但 血 小 板 比 容 升 高 ， 平 均 血 小 板 体 积 增 大 ， 这 些 指 标 异 常 是 否 具 有 特 异 性 ， 尚 需 进 一 步 研 究 。本 例 患 者 ＣＡ１２ － ５ 轻 度 升
ＬＩ Ｌｉａｎｇｔａｏ ＷＡＮＧ Ｓｈｏｕｑｉａｎ ＷＵ Ｂｏ ｅｔ ａｌ． ｖｅｒｓｉｔｙ Ｃｈａｎｇｃｈｕｎ １３００２１ Ｃｈｉｎａ
Ａ ｃａｓｅ ｏｆ ｈｅｐａｔｉｃ ｅｐｉｔｈｅｌｉｏｉｄ ｈｅｍａｎｇｉｏｅｎｄｏｔｈｅｌｉｏｍａ
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３４ 卷 ３期 ２０１８ 年 ３月 ㊀ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， Ｖｏｌ． ３４ Ｎｏ． ３， Ｍａｒ． ２０１８ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
． 肝 １例 李 良 涛 ， 等 脏 上 皮 样 血 管 内 皮 瘤 报 告
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&R \CS] G) C ´ １ ¿ MN
１３００２１ ） （吉 林 大 学 第 一 医 院 肝 胆 胰 外 二 科 ，长 春
血管内皮瘤； 肝肿瘤； 病例报告 关 键 词 ： 中 图 分 类 号 ： 献 标 志 码 ： Ｒ７３５． ７㊀ ㊀ ㊀ 文 Ｂ㊀
㊀ 波 李 良 涛 ，王 守 乾 ，武 ，王 英 超
㊀ ㊀
文 章 编 号 ： １００１ － ５２５６ （ ２０１８ ） ０３ － ０５９９ － ０３
， （ Ｓｅｃｏｎｄ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ ａｎｄ Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ， Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｊｉｌｉｎ Ｕｎｉ ） Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｈｅｍａｎｇｉｏｅｎｄｏｔｈｅｌｉｏｍａ；ｌｉｖｅｒ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ；ｃａｓｅｓ ｒｅｐｏｒｔｓ １㊀ 病 疗 ， 术 中 探 查 见 腹 腔 内 微 量 腹 水 ， 肝 脏 表 面 欠 光 滑 、 各 叶 比 例 欠 例 资 料 ３５ 岁 １个 １２ ｃｍ 患 者 女 性 ， ， 因 “ 间 断 性 右 上 腹 部 隐 痛 月 ， 检 查 发 协 调 ， 肝 脏 多 发 肿 物 ， 较 大 者 跨 越 肝 左 右 叶 ， 质 韧 ， 大 小 约 １４ 天 现 肝 脏 占 位 性 病 变 ”入 院 。既 往 ： 检 查 发 现 乙 型 肝 炎 病 ˑ ７ ｃｍ， 肝 左 外 叶 增 生 ， 腹 腔 内 其 余 脏 器 未 见 明 显 转 移 ， 术 中 诊 ３０ 余 年 ， 未 行 抗 病 毒 治 疗 。７ 年 前 因 急 性 阑 尾 炎 行 断 原 学 阳 性 同 术 前 ， 考 虑 患 者 肝 功 能 较 好 ， 遂 行 肝 右 三 叶 切 除 、 胆 囊 切 除 ｈｅｐａｔｉｃ ｅｐｉｔｈｅｌｉ 阑 尾 切 除 术 。否 认 其 他 病 史 。查 体 ： 皮 肤 巩 膜 无 黄 染 ， 无 肝 掌 ， 术 。术 后 病 理 示 ： 肝 脏 上 皮 样 血 管 内 皮 细 胞 瘤 （ ８ ｏｉｄ ｈｅｍａｎｇｉｏｅｎｄｏｔｈｅｌｉｏｍａ， ＨＥＨＥ ） 。免 疫 组 化 ：ＣＤ３１ （＋ ） 、 蜘 蛛 痣 ， 腹 部 平 坦 ， 未 见 腹 壁 静 脉 曲 张 ， 右 下 腹 可 见 一 长 约 ｃｍ 陈 ＣＫ － ｐａｎ （－ ） Ｋｉ － ６７ （＋ ＜ ２％ ） ＣＤ７ （－ ） Ｈｅｐ 旧 性 斜 行 手 术 瘢 痕 ， 愈 合 良 好 ， 未 见 胃 肠 型 及 蠕 动 波 。腹 ＣＤ３４（＋ ） 、 、 、 、 ２） ９天 １个 部 未 触 及 明 显 包 块 ， 无 压 痛 、 反 跳 痛 、 肌 紧 张 ， 肝 脾 肋 下 未 触 及 ， ｐａｒｌ（－ ） （ 图 。患 者 术 后 恢 复 良 好 ， 第 出 院 ， 术 后 月 Ｃｏｕｒｖｏｉｓｉｅｒ 征 胆 囊 未 触 及 ， 墨 菲 征 阴 性 ， 胃 震 水 音 阴 性 ， 查 未 见 肿 瘤 复 发 ， 后 期 将 继 续 密 切 随 访 。 阴 性 。 复 肝 肾 区 无 叩 痛 ， 腹 部 叩 诊 呈 鼓 音 ， 移 动 性 浊 音 阴 性 。肠 鸣 音 约 ３次 ／ ｍｉｎ。辅 ＭＲＩ 平 ＋增 ＋弥 助 检 查 ： 入 院 后 行 肝 胆 脾 扫 强 散 １） Ｔ１ＷＩ 呈 提 示 （ 图 ： 肝 内 见 多 发 结 节 状 异 常 信 号 ， 低 信 号 ， Ｔ２ＷＩ 及 ＤＷＩ 呈 压 脂 像 呈 稍 高 信 号 ， 高 信 号 ， 病 变 均 位 于 肝 被 ０． ５ ｃｍ， 膜 下 ， 较 大 病 变 跨 越 左 右 叶 ， 较 小 者 直 径 约 较 大 者 大 １２． ４ ｃｍ ˑ ６． ３ ｃｍ， 小 约 增 强 扫 描 动 脉 期 病 变 边 缘 呈 结 节 状 强 化 ， 随 时 间 延 迟 病 变 强 化 范 围 增 大 ， 病 变 内 可 见 血 管 走 行 正 常 ； 腹 腔 见 液 体 ， 脾 脏 略 大 。影 像 学 诊 断 ： 肝 内 多 发 占 位 ， 考 虑 血 管 源 性 肿 瘤 可 能 性 大 ， 上 皮 样 血 管 内 皮 瘤 、 血 管 肉 瘤 、 血 管 瘤 可 能 ； 腹 腔 少 量 积 液 ； 脾 脏 略 大 。患 者 术 前 肝 功 能 、 肾 功 能 、 离 子 、 平 均 血 小 板 体 ０ ３１％ ， 凝 血 常 规 、 尿 常 规 均 正 常 ， 血 小 板 比 容 １２ ｆｌ。肿 ＣＡ１２ － ５ ５３． ５２ Ｕ ／ ｍｌ， ＣＡ１９ － ９ 、 ＡＦＰ、 积 瘤 标 志 物 １㊀ 肝 ＭＲＩ 平 ＋增 ＋弥 ㊀ ａ： ＭＲＩ 轴 Ｔ１ＷＩ 主 位 图 胆 脾 扫 强 散 明 显 异 常 。乙 型 肝 炎 血 清 学 标 志 物 ＣＡ２４ － ２ 无 ＨＢｓＡｇ、 位 要 表 现 为 稍 高 信 号 ； ｂ： ＭＲＩ 轴 Ｔ２ＷＩ 主 ｃ： 要 表 现 为 低 信 号 ； 抗 为 阳 性 ， 丙 型 肝 炎 抗 体 阴 性 。ＨＢＶ ＤＮＡ 定 增 ＨＢｅＡｇ、 － ＨＢｃ 均 增 强 扫 描 门 静 脉 强 扫 描 动 脉 期 可 见 病 灶 边 缘 结 节 样 强 化 ； ｄ： ２． ０３ ˑ １０ ＩＵ ／ ｍｌ （参 ＜ ５００ ＩＵ ／ ｍｌ ） 考 值 。临 床 诊 断 为 ： 肝 量 期 可 见 病 灶 继 续 强 化 脏 占 位 性 病 变 ， 慢 性 乙 型 肝 炎 。给 予 气 管 插 管 全 麻 下 行 手 术 治 ２㊀ 讨 论 上 皮 样 血 管 内 皮 细 胞 瘤 是 一 种 起 源 于 血 管 内 皮 细 胞 的 罕 ｄｏｉ： １０． ３９６９ ／ ｊ． ｉｓｓｎ． １００１ － ５２５６． ２０１８． ０３． ０３２ 见 恶 性 肿 瘤 ， 以 四 肢 软 组 织 为 多 ， 还 可 见 于 其 他 器 官 如 肺 、 骨 、 收 稿 日 期 ： 修 回 日 期 ： ２０１８ － ０１ － １５ ； ２０１８ － ０２ － ０７ 。 、 脑 、 胃 、 乳 腺 、 心 脏 、 淋 巴 结 、 肝 脏 和 肾 上 腺 等 。发 生 在 肝 脏 作 者 简 介 ： 李 良 涛 （ 男 ， 主 要 从 事 肝 胆 胰 脾 外 科 相 关 疾 病 的 脾 １９９１ － ）， ［］。ＨＥＨＥ 病 诊 治 和 研 究 。 ＥＨＥ 比 ０． １ ／ １０ 万 的 较 罕 见 ， 发 病 率 约 为 因 目 通 信 作 者 ： 王 英 超 ， 电 子 信 箱 ： ｙｉｎｇｃｈａｏ１１１１１＠ ｓｏｈｕ． ｃｏｍ。 前 尚 未 明 确 ， 可 能 的 致 病 因 素 有 口 服 避 孕 药 、 孕 激 素 失 调 、 肝 脏