第四节结核性腹膜炎

第四节结核性腹膜炎

【概述】

结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的一种慢性弥漫性腹膜感染。主要继发于肺结核或其他部位结核病，肠结核、肠系膜淋巴结核和女性生殖器官结核为常见原发灶。多见于青年人。感染途径以直接蔓延，淋巴和血行播散为主。根据病理解剖特点分为渗出型、粘连型、干酪型或者混合型。

【临床表现】

临床表现因病理类型及机体反应性不同而异。多数患者起病缓慢，常有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状和不同程度的腹痛，腹胀，恶心，呕吐，便秘与腹泻，少数可以无症状或急性起病。

⒈渗出型：除一般结核中毒症状外，常出现腹痛和腹胀。查体腹部膨隆，全腹轻压痛。腹腔积液征阳性。大量腹腔积液可以出现腹壁静脉曲张，下肢浮肿。

⒉粘连型：除一般结核中毒症状外，腹痛明显，当出现肠梗阻则呈阵发性绞痛。查体：慢性消耗病容，贫血貌，腹部呈舟状，可见肠型和蠕动波，可触及包块和揉面感，有轻微压痛。听诊肠鸣音亢进,并可闻及气过水声。

⒊干酪型：患者结核中毒症状明显，有严重毒血症。查体多呈急性重病容，显著贫血貌、消瘦，腹部触及包块和揉面感，压痛明显。可以出现肠梗阻、化脓性腹膜炎、腹壁瘘和肠瘘。

【诊断要点】

⒈患者多为青壮年，尤其是女性。

⒉有全身其他部位的结核病。

⒊发热同时伴有乏力、纳差、消瘦和腹痛、腹胀、腹泻等症状。

⒋腹壁柔韧，伴或不伴有腹腔积液、腹部肿块等。

⒌B超或CT检查有腹腔积液征象和其他结核性腹膜炎的相关征象。B超可见腹腔积液、腹膜回声增厚、出现粘连性含气性肿块、肠袢粘连等；X线检查可发现全腹密度增高、肠管分离、肠壁增厚、肠粘连、肠结核、钙化淋巴结或肠梗阻等征象。

⒍实验室检查

（1）血常规和血红细胞沉降率：半数以上患者有不同程度的贫血，血红细胞沉降率多增快。继发感染或结核病播散时外周血白细胞可以增高。

（2）腹腔积液检查：多为黄色渗出液，少数混浊或浆液血性。比重常高于1.018,蛋白定量30～50g/L,白细胞计数＞0.25×109/L，以淋巴细胞为主。

（3）腹腔积液Xpert MTB/RIF检测法具有重要价值。

（4）腺苷脱氨酶（ADA）活性增高。

（5）腹腔积液聚合酶链反应（PCR）检测结核分枝杆菌DNA阳性。

（6）血清和腹腔积液抗结核抗体检测可作为诊断参考指标。

（7）血清和腹腔积液淋巴细胞培养+γ干扰素检测阳性对协助诊断具有重要指导价值。

（8）腹腔积液浓缩涂片查结核分枝杆菌阳性率较低，少数也可培养出结核分枝杆菌。腹腔积液培养和动物接种可明显提高结核分枝杆菌检出率。

7.B超引导下腹膜活检可明显提高结核性渗出性腹膜炎和包裹性腹膜炎的诊断率。

8.结核菌素试验强阳性可作为诊断参考指标。

9.腹腔镜检查：对诊断有困难的渗出性腹膜炎具有确诊价值。

10.试验性抗结核治疗有效。

【鉴别诊断】

本病需与以下疾病鉴别：结核性腹膜炎要与其他疾病引起的腹腔积液相鉴别，如心力衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化、慢性肾炎、重度营养不良引起的腹腔积液和癌性腹膜炎等；粘连型结核性腹膜炎并发肠梗阻需与肠套叠、肠扭转和蛔虫性肠梗阻鉴别。因干酪坏死破溃而引起的急性腹膜炎，应与常见外科急腹症鉴别。

【治疗原则和方案】

⒈全身支持疗法：卧床休息，加强营养，进食易消化的食物。不能进食的病人应给予输液，补充足够的营养和电解质。有肠梗阻征象者应给于流质饮食，症状不缓解应禁食和胃肠减压。

⒉抗结核治疗：联合使用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等药物，疗程需＞12个月，抗结核药物应用的原则和方案见第三章“结核病的化学治疗”。

⒊对症处理：腹腔积液过多和发展过快时，可腹腔穿刺抽腹腔积液或腹部置管放腹腔积液。适当放液后，腹腔内可以注入异烟肼100～200mg和地塞米松

5mg。

⒋激素的应用：对渗出型结核性腹膜炎或伴有血行播散型肺结核的病人在使用抗结核药物的同时可以使用肾上腺皮质激素，可迅速减轻全身中毒症状，提高疗效。激素用量：醋酸泼尼松，成人30～40mg/d口服，逐渐减量总疗程4～6周。渗出型结核性腹膜炎合并肠结核、渗出型结核性腹膜炎趋于化脓或干酪性结核性腹膜炎一般不主张用激素。

⒌手术治疗：应根据病变具体情况选用不同手术方式，主要的适应证是：保守治疗无效的完全性或不完全性肠梗阻；肠穿孔、腹腔淋巴结核破溃形成急性腹膜炎或化脓性腹膜炎；结核性腹膜炎形成的肠瘘；结核性腹膜炎诊断未定；与急腹症或腹腔肿瘤鉴别有困难者可剖腹探查。