药历———急性胰腺炎

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建立日期：2011-7-6 建立人： ****

姓名**** 性别男出生日期1954-1-4 住院号****

住院时间： 2011-7-6 11：38 出院时间：2011-7-17 09：00

籍贯：**** 民族：汉工作单位：************

身高(cm) 170 体重(kg) 65 体重指数

血型：A型血压（mmHg）110/70

不良嗜好（烟、酒、药物

无吸烟史、无饮酒史

依赖）

既往病史：2年前曾行胆囊切除术；否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无高血压及糖尿病史。

既往用药史：不详

家族史：无家族遗传性疾病史

过敏史：无药物、食物过敏史

药物不良反应及处置史：无

入院诊断：1.腹痛待查

出院诊断：1.急性胰腺炎重型

患者基本情况：

患者，兰汝明，男，58岁。因“腹痛3天，加重半天”于2011-7-6 11：38入院。目前诊断：腹痛待查，其原因考虑：1.急性胆囊炎：有胆囊结石病史，本次有进食脂餐史；2.急性胰腺炎：持续腹痛，上腹压痛，无反跳痛，肠鸣弱；3.急性肠胃炎：呕吐、上腹痛；处理：禁食，抑酸，抗感染，对症支持治疗积极完善各项辅助检查。

临床诊断要点：

1. 持续上腹痛；

2. 上腹压痛，无反跳痛，肠鸣弱；

3.既往胆囊结石病史；

治疗原则：

1.一般治疗原则：

禁食

心电监护

血压监测

指脉氧监护

胃肠减压

2.抑酸；

3.抗感染；

4.抑制胰液分泌

5.补液；

6.导泻

7.改善微循环

长期用药单：

7．6 11： 09：00 %NS 100ml

泮托拉唑 40mg 5%GS 500ml

维生素 B6 g Ivgtt 40gtt/分 bid Ivgtt 40gtt/分 qd

维生素 C 7．6 11： 09：00 5%GS 500ml

10%氯化钾 10ml

5%GS 500ml

10%氯化钾 10ml 7．6 11： 08：00 %NS 100ml

头孢匹胺 7．6 11： 09：00 5% GS 60ml 生长抑素 3mg 7．6 11： 09：00 丹参注射液 250ml ivgtt qd 7．6 11： 09：00 5% GS 250ml 加贝酯 g 7．6 11： 09：00 % NS 250ml

硫酸镁 60g 7．7 09： 09：00 柴芍承气汤 100ml tid 7．7 09： 09：00 5% GS 100 ml 还原性谷胱甘肽 7．11 09： 09：00 奥曲肽 mg ih q8h

辅辅助检查：

1.血常规：

检查项目

检查结果 正常值

7月6日 7月8日 WBC

↑

Ivgtt 40gtt/分 bid

Iv 泵人 5ml/h

Ivgtt 40gtt/分 qd

Ivgtt 40gtt/分 qd

灌肠 q6h

Ivgtt 40gtt/分 qd

Ivgtt 40gtt/分 qd Ivgtt 40gtt/分 qd Ivgtt 40gtt/分 qd

生化：

检查项目检查结果正常值

7月6日7月8日

AST 229↑38 0-40 IU/L

ALT 311↑118↑0-40 IU/L

T-Bil 79↑— Umol/L

D-Bil ↑↑0—6 Umol/L

BUN ↑— mmol/L

CR ↑45-104 umol/L

AMY 1819↑246↑0-220 U/L

K ↓— mmol/L

LPS ↑↑5—51 U/L

3. 2011-7-6 腹部平片：肠管散在积气。

B超：脂肪肝可能

尿常规：未见明显异常。

6. 2011-7-7肿瘤标志物：CA19-9 U/ml ，AFP、CEA未见明显异常。

7. 2011-7-7乙肝标志物：HbeAb：（+） HbcAb:(+) 其余正常。

大便常规：未见明显异常。

9． MR：胰腺肿大，边缘毛躁，左侧肾前筋膜、侧椎筋膜增厚，符合急性胰腺炎伴双侧反应性胸膜炎影像学表现；脂肪肝可能；MRCP示肝内、外胆管未见明显扩张，胆囊缺如。

10. 2011-7-16 生化：AMY 135u/L LPS U/L 其余无明显异常。

2011-7-6 12：00 首次病程记录

患者，兰汝明，男，58岁。因“腹痛3天，加重半天”于2011-7-6 11：38入院。其病史特点如下：

1.中老年男性；

2.起病急，病程短；

3.主要症状：3天前前患者无明显诱因出现上腹痛，呈间断性，无牵涉痛及转移性腹痛，感恶心，呕吐，呕吐胃内容物，无咖啡色及鲜红色液体，呕吐后腹痛轻微缓解，感畏寒、发热，于当地个体诊断输液治疗，发热缓解，仍持续腹痛。半天前腹痛加重，呈持续性，无牵涉痛及转移痛，解大便1次，为进一步诊治来我院。

4.既往史：2年前曾行胆囊切除术；否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无高血压及糖尿病史，无药物、食物过敏史。

5.查体：T：℃，P：84次/分，BP：110/76mmHg,R：20次/分，发育正常，营养一般，神清，痛苦病容，查体合作，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及及肿大，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，腹彭隆，上腹压痛，有肌紧张无反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾未扪及，肾区无扣痛，移浊阴性，肠鸣弱，双下肢无水肿，病理征阴性。

6.辅查：暂缺。

结合病史及辅助检查，目前诊断：腹痛待查，其原因考虑：1.急性胆囊炎：有胆囊结石病史，本次有进食脂餐史；2.急性胰腺炎：持续腹痛，上腹压痛，无反跳痛，肠鸣弱；3.急性肠胃炎：呕吐、上腹痛；

处理禁食，抑酸，抗感染，对症支持治疗积极完善各项辅助检查。

治疗方案及用药分析：

1.一般治疗原则：（禁食、胃肠减压、心电监护）

禁食和胃肠减压，这一措施在急腹症患者作为常规使用。急性胰腺炎时可使用鼻胃管减压，不仅仅可以缓解因麻痹性肠梗阻所导致的腹胀、呕吐，更重要的是可以减少胃液、胃酸对胰酶分泌的刺激作用，而限制了胰腺炎的发展。由于食糜刺激胃窦部和十二指肠而致胰酶分泌，通常要禁食时间较长。当淀粉酶降至正常后，再禁食1～2周，否则由于进食过早，而致胰腺炎复发。因胰腺炎易引起代谢紊乱并发不同程度的全身症状，例如急性呼吸衰竭，心力衰竭与心律失常等，常危机生命。犹豫其病情危重，急性胰腺炎时常需心