大会—冠脉微循环障碍[优质ppt]

代谢性因素 腺苷
NO K+ATP
影响因素 血流/剪切力
Bina Ahmed. Coronary Arthery Disease. 2014;25(5):439-449.
冠脉微血管功能障碍通过单独或者与其他两种机制联合，可导致短暂性心肌缺血等
Crea F,et al.Eur Heart J.2014;35(17):1101-1111.
多国指南已认识到 微血管疾病在心血管疾病中的重要性
CCS稳定性缺血性心脏病的诊断和管理指南： 微血管疾病会导致心肌缺氧。1
ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南： 由于微血管病变引起的心绞痛，称微血 管心绞痛。2 ESC-ST- 抬 高 型 心 肌 梗 死 诊 疗 指 南 : 非 阻 塞 型 冠 状 动 脉 疾 病 （ MINOCA ） 作 为独立章节单独列出5
当前冠脉微循环障碍发病率高
不同检查方法的观察性临床研究获得的有冠脉造影指征的患者中的发病率：1
CFR： 冠脉血流储备 CMD： 冠状动脉微血管功能障碍 PET：正电子发射断层扫描 TTDE：经胸多普勒超声心动图
Cheng Chen, et al. Circ J. 2017;81:3-11.
当前冠脉微循环障碍诊疗率低，亟需引起重视
1.Mancini GB,et al.Can J Cardiol.2014;30(8):837-849. 2.Task Force Members..Eur Heart J.2013;34(38):2949-3003. 4.JCS Joint Working Group.Circ J.2014;78(11):2779-2801. 5. Ibanez B,et al.Kardiol Pol. 2018;76(2):229-313.
ACC/AHA NSTE-ACS患者管理指南： 冠状动脉微血管疾病和血管内皮功能障碍在 非阻塞性CAD患者的NSTE-ACS病理生理中 发挥重要作用。3
JCS血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南： 冠状动脉微循环异常会导致心肌缺血。4
CCS：加拿大心血管学会 ESC：欧洲心脏病学会 JCS：日本循环学会 ACC：美国心脏病学会 AHA：美国心脏学会
冠脉微循环研究进展
批准编号：HMP-18-04-014PM，有效期至2020年4月20日
微血管障碍应被临床重视
冠脉微循环障碍是导致心肌缺血的潜在原因
导致心肌缺血的机制
1.心外膜冠状动脉
wk.baidu.com
动脉粥样硬化性疾病
血管痉挛性疾病
2.冠脉微循环
微血管功能障碍
稳定的斑块
易损斑块
局灶性短暂性血管 痉挛
持续性 血管痉挛
3.Amsterdam, et al.JACC.2014;64(24):e139-228.
冠脉微循环障碍是冠心病的基本机制之一
冠脉微循环障碍是由于冠状动脉微循环结构和／或功能异常，导致冠状动脉血流 量及心肌灌注量减少，继而引发心肌缺血，与不良的心血管预后密切相关1。
冠脉微循环障碍已成为冠心病的基本机制之一2
物理因素 血管外压迫
LVEDP RVEDP
前小动脉 200-500μm
大型:微小动脉 (100-200μm)
微小动脉
中型:微小动脉 (40-100μm)
小型:微小动脉( ＜40μm)
毛细血管 微静脉远端血压
血管反应调节 机制
内皮因素
NO EDHF 前列环素
ET-1,Ang Ⅱ 血栓素 前列腺素H2
肌源性因素 PLC PKC K+ATP
1 唐莉莉, 等 心血管病学进展, 2017, 38(6):648-651.
.2.Task Force Members, et al. Eur Heart J.2013;34(38):2949-3003.
冠脉微循环障碍 是决定急性心肌梗死预后的独立危险因素1
即使较大冠状动脉血管再通，仍有 相当一部分患者2
微循环障碍的机制及类型
冠脉微循环结构
冠状动脉微循环是指：心脏中由微动脉、毛细血管和微静脉组成的微循环系统1 冠脉微循环，不仅是心肌内血液流通的网络结构，还控制心肌血流和代谢2
平均8 μm
冠
脉
微
循
环
系
统
*冠脉阻力占比
1.唐莉莉, 等 心血管病学进展, 2017, 38(6):648-651.
2. Shome JS, et al.Microcirculation. 2017 Jan;24(1).
3. Bina Ahmed. Coronary Arthery Disease. 2014;25(5):439-449.
冠脉微血管的调节机制
主动脉 近端血压
神经体液 去甲肾上腺素
肾上腺素 乙酰胆碱
冠脉微循环障碍是影响急性心梗患者生存率的独立 预测因素
生存率
无事件生存率
一项临床研究中，急性心肌梗死再灌注后有和没有微血管功能障碍患者心源性死亡生存曲线显示，存 在微血管功能障碍的患者生存率和无事件生存率均显著低于无微血管功能障碍的患者。
Bolognese L,et al.Circulation.2004;109(9):1121-6.
微血管病变无法被心脏造影发现，是一种不可见的潜在危险因素
在我国，只有6.3%的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗
胡德荣.健康报,2015-03-03.
本章小结
冠脉微循环障碍是导致心肌缺血的潜在原因，是冠心病的发病机 制之一，与心梗患者死亡率相关，其与冠心病的关联已经得到全 球多个指南的重视
冠脉微循环障碍发病率高，但诊疗率低，需引起临床重视
•心绞痛症状不能改善 •心脏进行性扩大 •心功能进行性恶化
1.Gibson C M.Circulation, 2003, 108(5):504-7..
同一患者支架植入术后左前降支动脉：1
图A：心肌苍白（TMPG 0）
图B：注射腺苷后，心肌造影剂充填更深
（TMPG 3）
TMPG，TIMI心肌灌注分级
2.王朝晖.临床心血管病杂志.2008;24(11):801-802.
冠脉生理/心肌血流受损且合 并危险因素者
冠脉血流储备降低
心肌缺血 伴/不伴心绞痛
斑块破裂
血栓形成
急性冠脉综合征/ 急性心肌梗死
变异型心绞痛
心肌梗死
导致冠心病和 心肌病患者心
肌缺血
诱发严重急性 心肌缺血
“Takotsubo ”
这三种机制可以联合发生
Tako-Tsubo心肌病( tako-tsubo cardiomyopathy, TTC),又称应激性心肌病、左心室心尖球囊综合征