孔乐凯教授讲课笔记

中医内科学笔记

癃闭2010 04 21 孔师

《内经》言：升降出入，无器不有；升降息则气立孤危，出入废则神机化灭。小便量少，排尿困难是“出机”出现了问题，即肝木疏泄（可参彭子益《圆运动的古中医学》）出现问题。“出机”出现问题

①气机不通→影响整体气机

②水、废物

九窍不利，胃肠病也。中气不足，溲便为之变。

左清升，则二阴不病；右浊降，则五官清。故清阳出上窍，浊阴出下窍。若清阳不升，浊阴不降，则，五官与二阴皆病（这就是有很多“鼻炎、痔疮”专科医院）。

小便不利的问题一般都离不开桂枝、肉桂（化气）通大便以利小便，故有人用桃核承气汤治小便不利（前列腺炎），气化的标在膀胱，根在肾。

体质好的人用抗生素效果佳。

虚邪：尿路感染多数是在如下（着急、上火、生气、紧张）等情况下发生的。范中林老先生曾用四逆散+桔梗↑（升肺：水之上源）治疗淋症

茯苓↓详见《范中林六经辩证医案》

关格→久治不愈→尿毒症。

比较难治的病，大都为思路不对。

反复发生，长期存在的在三阳症的少，

①肾司耳边二便：少阳

三阳症治疗大小便不利②中气不足，溲便为之变：少阴

③肝主疏泄：厥阴

小孩晚上睡觉出汗与晚上遗尿同理（中气不足），健脾即可（参苓白术散、理中丸、补中益气汤）。

动脉炎——当归四逆汤

尿毒症——血管的问题——血府

对血府最常用的方子是当归四逆汤，从“四逆”这个角度去探讨治疗。

傅山、陈士锋的用药剂量特点——药势

女性摘除子宫后糖尿病发生的几率相当高。

补元气——勤俭持家、多劳动、少消耗

无过不及皆是虚

李东垣中的阴火——不降之气

治疗血淋时，后期当让病人做西医检查看尿液是否还有红细胞

淋症就是需要掌握下焦的气化。

现在有很多炎症，用抗生素无效，是因为局部气虚、气滞（药物也是通过借助气的力量推动），故而药物根本不能达到病所。

阳痿2010.4.28

病因：.1.禀赋不足2 .七情失调占80%（气机的问题）3.饮食不节

注意：清热利湿之药不能久用 2.久有湿热（本虚标实）

阳痿其实就是人体的自我保护。

宋朝的温补易造成高血压。

临床上当分清阳郁与阳虚的症状，孔师曾治一病号，夏天穿棉衣，经多处治疗无效（多以温阳散寒之法），孔师详问其症，病者曰：活动后觉舒，晚上加重。孔师疑为阳郁（舌苔厚腻，体肥），遂用三仁汤化湿，不久便寒证去而成怕热之状。

易受惊吓，易发怒的人背后是虚

遗精（气不固）

精微物质（汗、血、痰、精、带）

止汗——桂枝加附子汤小柴胡汤治疗但头出汗（气不降）

止血——归脾汤

化痰——二陈汤

化带——完带汤

《金匮要略》中止遗之法：桂枝加龙骨牡蛎汤、二加龙骨汤、小建中汤、黄芪建中汤。

要想小儿安，须要三分饥和寒。

《上古天真论》中，男女八、七周期之事，甚为重要。上一阶段基础打不牢，必影响下一阶段的发展。其实七七、八八周期就是一个生、长、化、收、藏的过程。

在一张方中和在治疗过程中要体现出“补泻”

非洲难民的小孩：四肢瘦，肚子大（脾虚的象）

水肿

上焦——肺如雾

中焦——脾胃如沤

下焦——肾如渎

膀胱、三焦而三焦为水火运行通道，又为元气之别使也。故水肿乃气病。

肿而痛：一定有气滞（应在升降出入上细分）

生姜——促生发大枣——促敛降

二者实际代表了桂枝汤，有调和营卫之能

甘草——不可用于土壅水肿

治三焦最常用小柴胡汤，当中焦化不开，而又水邪泛滥之时，先用小柴胡汤打开中焦气机再佐以利水之药。

中风

气滞于脑——上焦心肺

虚像

中风病人发作所现实的信息：与四时不合拍，即不受寒热，交季时不适应天地之气的转换

故有人说治疗中风应从肺论治

肺主治节，此处“节”的含义。可能带有节气的意义。

肺主一身之气（行气，降气）

孔伯华老先生治疗中风就从肺入手：麻黄、生石膏。

上面有火象，胃中有燥热之象，当用降，大承气之法（大黄、厚朴、枳实、芒硝），若左边脉浮大者，可加人参、生地敛之。

痰乃津液所化，其实乃气之所为也。

上海精神病研究所周康用（？？承气汤）效显（降右之法）。

中风病人几个突出的症状：一、大便不通二、多痰三、肺部感染

《本草秘录》中言：痰的根源是肾，故一味大熟地可治老年痰。

临床上治疗中风初期可用补阳还五汤，但后遗症期地黄饮子疗效较佳，因为此病是以虚为本。五行之中复有五行

人身处处有有五行之气（彭子益书中论之甚祥）

从系统论来看，五元素的系统是最稳定的，最简单的。

六经辨证也是最简单，最准确的辩证。

时刻当从气的层面来考虑问题。

现代西医对器官功能的认识的缺陷和后果（扁桃体，阑尾）

古代对抑郁症的治疗是最丰富多彩的。

三阳证可用汗，吐，下

三阴证可用四逆加人参汤，当归四逆汤，乌梅丸。

抑郁症的背后是“虚”：

乒乓球踩瘪了，用开水烫可以复圆（补阳气）

血证

失血：治血当治气，气的本质是“固”

老百姓治吐血用大量的代赭石粉

张锡纯用补中益气汤治疗类似慢性前列腺的湿热下注（注重提气）

小孩晚上鼻出血（吃肉后定出血）

↓

不降：“胃不空”——脾不运化

可用二陈汤，理中丸，四君子汤

承气之类偏于下

胃满则肠虚，肠满则胃虚

眼充血：用小柴胡+石膏+大量菊花（行金令），病症急时可大量

陈姐：

你好。前一段时间一直忙于考试，搬家，实习等事务，耽搁了这么长时间，真是不好意思。而我的笔记又比较凌乱，怕复印出来看不懂，所以我觉得还是整理一下比较好，顺便梳理和总结一下自己的思路。

我现在在聊城市人民医院中医科实习，发现这些中医大夫懂得不少（专家级、教授、四五十年医疗经验等）。但是他们对很多中医问题不深究，并且往往刚愎自用。动辄就是清热利湿，活血化瘀；在他们的方中根本体现不到“甘草”的作用（方中最后一味往往是甘草6g），疗效就可想而知了，这些你应该比我的体会更深。

以上资料都是孔老师上课时所记的笔记。下面是我学医三年来的一点小体会，希望能对你有所帮助。

1.现代社会中小孩癫痫发病特别常见，与长期嗜食冷饮、肉食习惯有很大的关系。西医没有很好的治疗方法，只是一些抗癫痫的药物。这些小孩的发病特点是：发病不自知，口吐白沫，大小便不正常（大便干，小便次数多或其他）。这种发病其实就是孔老师常讲的水饮致病，大脑短路（在平时做脑电图无异常）。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉症并治第十二》附方前一条：

假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

此处“癫”有人言为“巅”，但根据临床观察（《胡希恕老师如是言》其书中有案例）：应为癫痫之意，裴永清《伤寒论五十讲》中也曾大赞此方之功，言治癫痫有奇功。

四月份，一次偶然机缘，我有幸诊治了一位癫痫的小孩，头一天第一次发作，我是第二天遇到的，小孩最明显的症状就是：平时大便三四天一行，不好解，干，小便次数多（由于母亲对小孩照顾特别周到，所以平时特别注意平时的起居，包括二便）癫痫发作就是突然倒地，口吐白沫，醒后不自知。此小孩7岁前曾特嗜食肉食。当时我想利用五苓散，但是“大便干”，当时反复研渎刘渡舟老师的《伤寒论临症指要》中的水病。刘老师治此种便秘是真武汤与苓桂术甘汤来倒腾几个回合就好了，此法其名之曰：“利小便以利大便”，所以再三斟酌就为其处一小方：制附子10g 茯苓12g 生白术9g 白芍12g 生姜三片，完全按照《伤寒论》用药比例。第二天其母就打来电话说当天孩子解大便非常痛快，小便也有力了，且次数少了，三服用完后，当时我就用了三剂小量五苓散，反而效不显，所以又变回原方，加倍用了真武汤，效显。其母言：晚上入睡也快了，也不那么急躁了，大小便都很好，用了六剂后，再用了六剂的小苓桂术甘汤以祛中焦水邪，之后纳佳，大便也调，脸色也比以前好多了，到现在癫痫一次也没有发作。

所以我这一段时间在临床上特别注意这一类的病号。有一女孩子十多岁，晚上突然起来咳嗽几声又睡去（不自知），疑似癫痫，且小便次数多，但是我没有处方权，无法施治。还有一个20多岁女孩平时嗜食生冷，大便五六天一行，并且手脚发热，但舌淡苔白腻，腹部冷，而大夫却处麻子仁丸，一派寒象，此时手脚发热，乃阳不入阴之阳明不降，当用真武汤以祛下焦阴寒，寒去而四肢之热自回坎宫。刘渡舟老师的《伤寒论临症指要》对此症论说颇详。这个小孩前后服药20余剂，且都是小量，各种生理功能就很快恢复正常了。（吃饭、睡觉、大小便），只要这四种生理功能能恢复正常，即使癌症也能战胜。