病例分析模板
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天津市人民医院教学处
病例分析报告
一、临床资料
1、病历摘要
基本信息:姓名:性别:年龄:岁住院号:XXX
主诉:
现病史:
既往史:
家族史:
体格检查:
辅助检查:(有复检资料的要对比列出)
尿检:
血常规:
血生化:
凝血功能:
免疫功能:
其他:(如大便常规、脑脊液检查、胸腹水检查等)
特殊检查:(结果未见明显异常的也要记录,图文并茂,除记录检查结果外,必要的检查描述也要记录)
病理检查
心电图
X线胸片
B超
CT
MRI
2、初步诊断:
二、讨论与分析
1、病例特点分析
病史归纳(对病史资料进行系统的归纳整理):
临床资料分析(结合病史、体格检查、辅助检查资料,逐条分析,逐步给出合理诊断):
诊断推理思路(归纳推理诊断的临床思路,列出需要进一步完善的检查项目):
2、诊断与鉴别诊断(需列出所涉及疾病的诊断标准、分级标准,给出合理的诊断依据,并与相关疾病进行鉴别)
3、诊疗方案的选择(结合该病治疗指南,列出可选的治疗方案并进行分析)
4、国内外相关研究进展(结合该病最新的诊疗进展进行讨论分析)