生活质量评定量表

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生活质量测定量表简表

生活质量评价量表SF-36(short form36questionnaire)SF-36,健康调查简表

(the MOS item short from health survey,SF-36),是在1988年

Stewartse研制的医疗结局研究量表(medical outcomes study–short from,MOS SF)的基础上,由美国波士顿健康研究发展而来。1991年大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的SF-36。

评测容

请阅读每一个问题,根据您的感觉,选择最适合您情况的答案。

1(G1)您怎样评价您的生活质量?

1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好

2(G4)您对自己的健康状况满意吗?

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意

下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉

3(F1.4)您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗?

1=根本不妨碍2=很少妨碍3=一般妨碍4=比较妨碍5=极妨碍

4(F11.3)您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗?

1=根本不需要2=很少需要3=一般需要4=比较需要5=极需要

5(F4.1)您觉得生活有乐趣吗?

1=根本没乐趣2=很少有乐趣3=一般有乐趣4=比较有乐趣5=极有乐趣

6(F24.2)您觉得自己的生活有意义吗?

1=根本没意义2=很少有意义3=一般有意义4=比较有意义5=极有意义

7(F5.3)您能集中注意力吗?

1=根本不能2=很少能3=一般能4=比较能5=极能

8(F16.1)日常生活中您觉得安全吗?

1=根本不安全2=很少安全3=一般安全4=比较安全5=极安全

9(F22.1)您的生活环境对健康好吗?

1=根本不好2=很少好3=一般好4=比较好5=极好

下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力

10(F2.1)您有充沛的精力去应付日常生活吗?

1=根本没精力2=很少有精力3=一般4=多数有精力5=完全有精力

11(F7.1)您认为自己的外形过得去吗?

1=根本过不去2=很少过得去3=一般4=多数过得去5=完全过得去

12(F18.1)您的钱够用吗?

1=根本不够用2=很少够用3=一般4=多数够用5=完全够用

13(F20.1)在日常生活中您需要的信息都齐备吗?

1=根本不齐备2=很少齐备3=一般4=多数齐备5=完全齐备

14(F21.1)您有机会进行休闲活动吗?

1=根本没机会2=很少有机会3=一般4=多数有机会5=完全有机会15(F9.1)您行动的能力如何?

1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好

生活质量测定量表简表(续表)

下面的问题是关于最近两个星期您对自己日常生活各个方面的满意程度

16(F3.3)您对自己的睡眠情况满意吗?

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意17(F10.3)您对自己做日常生活事情的能力满意吗?

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意18(F12.4)您对自己的工作能力满意吗?

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意19(F6.3)您对自己满意吗?

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意20(F13.3)您对自己的人际关系满意吗?

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意21(F15.3)您对自己的性生活满意吗?

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意22(F14.4)您对自己从朋友那里得到的支持满意吗?

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意23(F17.3)您对自己居住地的条件满意吗?

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意24(F19.3)您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗?

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意25(F23.3)您对自己的交通情况满意吗?

1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意下面的问题是关于最近两个星期来您经历某些事情的频繁程度

26(F8.1)您有消极感受吗?(如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁)

1=没有2=偶尔有3=时有时无4=经常有5=总是有

此外,还有三个问题

101家庭摩擦影响您的生活吗?

1=根本不2=很少3=一般4=比较大5=极大

102您的食欲怎样吗?

1=很差2=差3=不好也不差4=好5=很好

104如果让您综合以上各方面(生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面)给自己的生存质量打一个总分,您打多少分?(满分为100分)

分您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗?是否

您花了多少时间来填完这份调查表?()分钟

评价员签名:

中文版的MOS SF-36

1总体来讲,您的健康状况是非常好很好好一般差

2跟一年前相比,您觉得您现在的健康

好多了好一些差不多差一些差多了

状况是

3健康和日常活动

以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何?

有很多限制有—点限制根本没限制

(1)重体力活动(如跑步、举重物、激烈运动等)

(2)适度活动(如移桌子、扫地、做操等)

(3)手提日杂用品(如买菜、购物等)

(4)上几层楼梯

(5)上一层楼梯

(6)弯腰、曲膝、下蹲

(7)步行1500米左右的路程

(8)步行800米左右的路程

(9)步行约100米的路程

(10)自己洗澡、穿衣

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