临床血液学检验-21凝血因子-133

表面接触
内
源
FXIIa
FXII 凝
HMWK
血 系
FXIa Ca+ FXI
统
+
FIX FVIII
FX
FXa
FVa
FV
Ca+
+PL
FII
FIIa
FXIII
FXIIIa Ca+
+
Fg
Fb
第十一章 血栓与止血检验的基本方法 第四节 凝血因子的检验（P340-344）
一、凝血酶原时间（筛查试验，P325） 二、活化部分凝血活酶时间（筛查试验） 三、试管法凝血时间（筛查试验） 四、凝血酶时间（筛查试验） 五、血浆纤维蛋白原 六、血浆凝血因子II、V、VII、X 七、血浆凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ 八、血浆组织因子 九、凝血因子XIII 十、凝血活化分子标志物
IIa IIa IIa IIa
870分子FX 生成12万分子IIa
凝 血
内源凝血系统
过
程 外源凝血系统
内源凝血途径 共同凝血途径 外源凝血途径
内外凝血途径的主要区别：
在于启动方式及参加的凝血因子不同， 结果形成两条不同的因子X激活通路。
凝血新模式：
认为内外凝血途径并不是各自完全 独立，而是相互密切联系，在机体的整 个凝血过程中可能发挥不同的作用。
内源凝血途径的激活：
a 、固相激活：
FXII+带负电荷物质（体内：胶原、微纤维、基底膜等
体外：玻璃、白陶土、硅藻土等）
分子构型改变，活性部位暴露 FXIIa。
b 、液相(酶类)激活：
FXII K、PL FXIIa
【FIXa-Ⅷa-Ca++-PF3】复合物形成的过程
（三）共同凝血途径
--common pathway
参与FXII、XI的激活
生成的激肽：扩张血管、增加血管通透性、
降低血压。
7．因子IX的激活
传统
FIX FXIa FIXa
体内 FIX [TF-VIIa- Ca++] FIXa
8．因子Ⅷ：C的作用
FⅧ：C IIa FⅧa
Ca+++PF3
[FIXa-Ⅷa-Ca++-PF3]复合物 (FX酶)能激活FX
血浆凝血活酶
（二）凝血酶的生成
1.凝血酶原酶的形成 （1）、因子X的激活：
FX
[FIXa-Ⅷa-Ca++-PF3] [TF-Ⅶa- Ca++]
FXa
FX酶
（2）、因子V的激活：
Ca+++PF3
V IIa FVa
[Ca+++PF3+FXa+FVa] 复合物，
即为凝血酶原酶。
此复合物有FVa参与活性增加30万倍
一、血浆凝血酶原时间测定--PT
原理：血
浆
足量 Ca++
组织凝 血活酶
37℃
为外源凝血系统的筛选试验
参考值:超过正常对照3秒有临床意义
不同试剂、不同实验室有别，均应做正常对照
凝血酶原时间比值（PTR） =被检血浆秒数/正常参比血浆秒数（0.85-1.15）
国际标准化比值（INR） =PTRISI（0.85-1.15）
二、凝血因子的功能
（一）凝血的活化
1.组织因子的释放 TF类似于PF3，提供凝血反应的催化表面
2.因子Ⅶ的激活
血管损伤
细胞
X
Ⅹa
表达
TF
TF-VIIa-Ca++
TF
IX
IXa
从TF释放到【TF-VIIa-Ca++ 】复合物形成的过程
是体内最重要的凝血途径
3．因子Ⅻ的激活
FⅫ的激活已不再是体内凝血的一个环节， 而对纤溶系统的激活起着更为重要的作用。
是指从FX的激活到 纤维蛋白形成的过程。
它是内、外凝血系统的 共同凝血阶段。
1.凝血酶原的激活
FII [Ca+++PF3+FXa+FVa] FIIa 2.纤维蛋白的形成
通过分解、聚合、凝固三个步骤完成
凝血机制图
外
血管损伤
源
凝
TF
血
FVII(a)
系
统
TF-VIIa-Ca++
FIXa
FVIIIa
Ca+ +PL
DED
纤维蛋白的形成分三个步骤：
(1)、分解（FM的形成）
(2)、聚合（FM的聚合）
(3)、凝固（交联纤维蛋白形成）
纤
IIa FPA
维 分解 D-E-D
D–E-D
蛋
Fg FPB
FM
白
端对端结合
形
成
机 制
聚合
边对边结合及链增长
图
纤维蛋白寡聚体（很不稳定，或称可溶性FM）
在 Ca++与FXIIIa参与下，侧向结合
（一）外源性凝血途径
--extrinsic pathway
是指参与凝血的因子不完全来自正 常血液中，部分由组织中进入血液。
包括从TF与FVII结合直至FXa形成的过程。
是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理 改变的主要部分。
外 源
血管损伤
细胞 表达
凝
TF
血
途
VIIa
径
TF-VIIa-Ca++
FXa FIIa
凝固
纤维蛋白多聚体
DD--ddiimmeerr
Plasmin
2.因子ⅩⅢ的激活
FⅩⅢ IIa，Ca++ FⅩⅢa
FⅩⅢa主要作用是使FM交联
三、凝血机制
瀑布学说：认为凝血是一系列血浆凝血因子相继 酶解激活的过程，最终结果是生成凝血酶，形成 纤维蛋白凝块。
凝血 Fg IIa Fb
F
Fa
Fa
Fa
据推算：1分子FXIa 19分子FIX
国际敏感度指数(ISI)
临床意义：
1、延长：见于外源凝血系统的因子先天性减少、
缺乏，纤溶亢进，血中抗凝物质增加， 严重肝病，维生素K缺乏症等。
2、缩短：先天性Ⅴ增多症，口服避孕药、
血栓前状态及血栓形成性疾病。
3、监测口服抗凝剂量：首选指标
必须报告INR
通常以INR为1.8-2.5为佳，白种、黑种人适当增加。
2.凝血酶的生成
II+凝血酶原酶→IIa + 片段1（F1）+片段2（F2） 凝血酶原
Fxa
IIa
前凝血酶2 F（1,2） 前凝血酶1
F1
FxaIIaFXa源自凝血酶F2 F1 前凝血酶2
F2
Fxa
凝血酶
（三）纤维蛋白的形成：
1.纤维蛋白的形成
Fg分子的三维空间由6条肽链形成3个球状区 域，中央区称为E区，两侧的外周区称为D区。
临床意义： 1、延长：内源凝血系统因子缺乏；
血管性血友病； 肝病、VK缺乏症、肝素； 纤溶亢进、循环抗凝物增多。
2、监测肝素抗凝治疗：
体外循环时，ACT
3、缩短：血栓前状态、血栓形成性疾病。
三、试管法凝血时间-CT
原理：血液离体→异物表面接触→ FXII
血液自然凝固所需的时间。 为内源凝血系统的筛选试验
方法：
1、活化凝血时间（ACT），是敏感的试 验之一。(VIII：C<45%)
2、硅管法（SCT），比普通试管法敏感 (VIII：C <45%)
3、普通试管法(VIII：C <2%) 。
Fb
（二）内源凝血途经
--intrinsic pathway
是指参与凝血的因子全部来自正常血液 中存在的凝血蛋白和Ca++ ，
包括从FXII被激活至FXa形成的过程。
（不是体内主要的）
只是对体内因血管内皮损伤引起的 凝血病理生理反应的一个补充。
体外或实验室所作的凝血试验，采用固相激活剂去 活化FXII，是传统的凝血过程。
体外的内源凝血系统试验 如APTT、CT、ACT、内源凝血途径
因子活性的检测 FⅪ是由FⅫa激活
4．因子XI的激活
FXI IIa（体内） FXIa FXIa作用：激活FIX，激活纤溶
5．PK的激活
PK FⅫa
K
K 的作用：激活FXII、XI和FVII，
使HMWK→激肽；PLG→PL。
6．HMWK的作用：辅因子，