企业三级安全生产标准化期满换证申请表
工业企业安全生产标准化(二、三级)申请材料模板
一、基本情况表
二、企业重要信息表
三、其他事项表
申请材料填报说明
1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。
2.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。
“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。
3.“申请性质”为“初次评审”或“延期”。
“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。
4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。
5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。
6.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。
7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。
8.没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。
关于“安全生产许可证”的情况说明
根据工商部门核准（单位）的《企业法人营业执照》经营范围，本公司不属于矿山企业、建筑施工企业和危险化学品、烟花爆竹、民用爆破器材生产企业，对照国务院2004年1月7日颁布实施的《安全生产许可条例》中的规定，本公司在生产经营过程中，不需要取得《安全生产许可证》。
特此说明。
（单位）
XXXXX公司。
建筑施工企业三类人员安全生产考核合格证变更申请表
变更申请表申请表建筑施工企业安全生产许可证补证申请表建筑施工企业安全生产许可证变更申请表申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：填报日期：年月日申请类别：首次申请[]延期申请[]中华人民共和国建设部制填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。
表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。
企业应如实逐项填写，不得有空项。
如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。
七、本表可在四川省建设工程质量安全监理信息网（）下载后用A4型纸打印。
企业法定代表人声明本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。
本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法人代表：(签名)（企业公章）年月日一、企业基本情况二、企业主要负责人简况三、项目负责人简况四、专职安全生产管理人员简况五、特种作业人员简况六、安全生产许可证审批情况七、附件材料目录（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；（二）保证安全生产投入的证明文件；（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；（八）施工起重机械设备检测合格证明；（九）职业危害防治措施；（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；（十一）生产安全事故应急救援预案。
企业安全生产标准化《申请表》
企业安全生产标准化评审申请申请企业：申请行业：专业：申请性质：等级：申请日期：年月日国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表申请企业地址企业性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况□有□没有倒班人数及方式法定代表人电话传真电话传真联系人手机电子信箱□初次评审□延期本次申请□一级□二级□三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：姓名所在部门 职务/职称电话备注组长本企业安全生产标准化自评小组主要成员成员二、企业重要信息表1．企业概况：.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：4.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?□是□否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)◇工商营业执照复印件◇安全生产标准化管理制度清单◇安全生产组织机构及安全管理人员名录◇工厂平面布置图◇重大危险源资料◇自评报告◇自评扣分项目汇总表◇评审需要的其他材料3.企业自评评分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)：（申请企业盖章）年月日5.上级主管单位意见：负责人(签名)：（主管单位盖章）年月日6.安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)：（安全监管部门盖章）年月日。
三级标准化免审换证-材料目录、示例、要求
安全生产标准化复评(免审换证)报送材料清单注：1.T代表企业通过标准化的年份，如通过标准化在2014年，相应需要的材料为2015、2016、2017年自评材料；2.其后附示例模版，请根据各企业实际进行填写，红字为注释，实际填表过程中请修改或删除；3.涉及三级标准化前置条件还包括企业必须注册并使用嘉兴市安全生产隐患排查信息系统，否则市局不予免审换证。
4.纸质申报同时，还需进行网上申报（省局安全生产标准化管理信息管理系统：/loginAction!childChange. action）5.二级标准化免审申报材料要求基本与三级相同，但必须每年将自评报告按时、按要求在省局安全生产标准化管理信息管理系统中登记（网址同上），否则到期后省标准化技术委员会将不予免审换证，材料需符合安监总局办〔2014〕49号、浙安监管综〔2014〕117号、《浙江省安全生产标准化技术委员会关于规范二级标准化评审工作管理办法》等文件要求。
企业安全生产标准化评审申请企业名称：此处要加盖公章所属行业：专业：自评得分：自评等级：三级（免审换证）自评日期：年月日是否在企业内部公示：■是□否是否申请评审：□是■否国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表二、企业自评总结三、评审申请表自评报告填报说明1.“企业名称”填写企业名称并加盖申请企业章。
2.“所属行业”主要类别有非煤矿山、危险化学品、化工、医药、烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业。
“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。
3.“企业概况”包括主营业务所属行业，经营范围，企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)，发展过程，组织机构，主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)，在行业中所处地位，安全生产工作特点等。
建筑施工企业三类人员安全生产考核合格证变更申请表
建筑施工企业三类人员安全生产考核合格证变更申请表
建筑施工企业三类人员安全生产考核合格
证变更申请表
姓名性别身份证号码
原发证时间证书编号
原单位名称
新单位名称
变更换证原因
调出单
位意见（盖章）
年月日调出单位所
在地建设行
政主管部门
意见
（盖章）
年月日
调入单
位意见（盖章）
年月日调入单位所
在地建设行
政主管部门
意见
（盖章）
年月日
市（地级）建设行政主
管部门意见
（盖章）年月日
备注另附调动人员与调入单位签定的劳动合同。
安全生产标准化申请表
安全生产标准化申请表尊敬的领导：为了进一步加强我单位的安全生产管理工作，提高安全生产水平，确保生产过程安全可靠，我单位拟申请进行安全生产标准化认证。
现将申请表递交给您，请予以审批。
申请单位：XXX有限公司申请日期：XXXX年XX月XX日一、申请理由：随着我国经济的快速发展，安全生产问题日益突出。
为了进一步加强我单位安全生产管理工作，推动企业安全生产不断发展，我们决定申请安全生产标准化认证。
认证将有助于完善企业安全生产管理体系，提高整体的生产运营效率，并使企业能够符合国家相关安全生产标准的要求，为投资者和相关利益关系方提供安全可靠的产品和服务。
二、申请标准：根据国家有关安全生产标准，我们拟申请以下标准的认证：1. GB/T 28001《职业健康安全管理体系的要求与指南》；2. GB/T 19001《质量管理体系要求》（与ISO 9001:2015相符）。
三、申请过程：1. 提交申请材料：包括安全生产管理体系文件、安全生产流程图等相关文件，以及申请费用。
2. 初审阶段：由认证机构对申请材料进行审查和初步评估。
3. 认证审核：认证机构派出审核员对我单位的安全生产管理体系进行现场审核。
4. 认证决定：认证机构根据审核结果，对我单位是否符合相关标准进行评定，并作出认证决定。
5. 认证证书颁发：如审核符合要求，认证机构将颁发安全生产标准化认证证书。
四、预期效果：通过安全生产标准化认证，我单位将达到以下预期效果：1. 完善安全生产管理体系，建立标准化的工作流程和责任制度，确保安全生产工作的持续改进和有效运行。
2. 加强员工的安全教育和培训，提高员工安全意识和应急处置能力，减少事故发生的风险。
3. 提高生产设备的安全性能，进行定期检查和维护，确保设备运行的安全可靠。
4. 加强对供应商和合作伙伴的监督和管理，确保其符合安全生产标准的要求。
5. 建立和完善应急预案和应急演练机制，提高应对突发事件的能力和效率。
为了确保申请顺利进行，我单位已做好充分准备，并愿意接受认证机构的审核和评估。
企业三级安全生产标准化期满换证申请表
企业三级安全生产标准化期满换证申请表
序号：（行业）免审yyyyxxxxxx号
申请
单位
情况
名称
地址
行业
生产/经营
法定代表人
联系人
电话
原有等级
原发证日期
2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
（1）原安全生产标准化等级证书复印件
（2）近三年自评报告
3.期满后免审换证必备条件：
（1）提交近3年自评报告，并在企业内部公示
区、县（市）安全生产监督管理部门意见
负责人（签名）：
（安监部门盖章）
年 月 日
市安监局意见பைடு நூலகம்
审核人：
年 月 日
□是□否
（2）未发生生产安全死亡事故
□是□否
（3）在各项安全生产检查中，未发现企业安全存在重大隐患
□是□否
（4）未改建、扩建或者迁移生产经营、储存场所，未扩大生产经营许可范围
□是□否
4.企业申请结论：
法定代表人（签名）：
（申请企业盖章）
年 月 日
上级主管单位意见
负责人（签名）：
（主管单位盖章）
年 月 日
生产企业安全生产许可证换证申请表
生产
单位
意见
主要负责人（签字）：（公章）
年月日
项目
序号
申请换证范围
备注
产品名称
危规编号
生产能力
工艺系统
生产原料
验收文号
投产日期
说明：“产品名称”和“危规编号”必须按照《危险化学品名录》（2002年版）和《剧毒化学品名录》（2002年版）规范填写，本表格中“申请换证范围”和“备注”栏不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
县（市、区）安全生产监督管理局审核意见
局领导：审核机关（盖章）
年月日
市（州）安全生产监督管理局审核意见
局领导：审核机关（盖章）
年月日
省安全生产监督管理局审批意见
承办处室负责人：
年月日
局领导：审批机关（盖章）
年月日
危险化学品生产企业
安全生产许可证
换证申请书
企业名称企业经办人 Nhomakorabea企业联系电话
受理机关
受理编号
受理人
受理日期
湖南省安全生产监督管理局印制
企
业
名称
主要负责人
注册地址
邮政编码
生产地址
邮政编码
经济类型
从业人员人数
专职安全生产管理人员人数
申请
单位
名称
主要负责人
注册地址
邮政编码
生产地址
邮政编码
电子邮箱
成立日期
经济类型
从业人员人数
专职安全生产管理人员人数
上年固定资产净值(万元)
上年销售收入(万元)
生产
单位
名称
主要负责人
生产地址
邮政编码
工业企业安全生产标准化(二、三级)申请材料模板
一、基本情况表
二、企业重要信息表
三、其他事项表
申请材料填报说明
1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。
2.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。
“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。
3.“申请性质”为“初次评审”或“延期”。
“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。
4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。
5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。
6.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。
7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。
8.没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。
关于“安全生产许可证”的情况说明
根据工商部门核准（单位）的《企业法人营业执照》经营范围，本公司不属于矿山企业、建筑施工企业和危险化学品、烟花爆竹、民用爆破器材生产企业，对照国务院2004年1月7日颁布实施的《安全生产许可条例》中的规定，本公司在生产经营过程中，不需要取得《安全生产许可证》。
特此说明。
（单位）
XXXXX公司。
企业三级安全生产标准化期满换证申请表
（2）未发生生产安全死亡事故
□是□否
（3）在各项安全生产检查中，未发现企业安全存在重大隐患
□是□否
（4）未改建、扩建或者迁移生产经营、储存场所，未扩大生产经营许可范围
□是□否
4.企业申请结论：
法定代表人（签名）：
（申请企业盖章）
年 月 日
上级主管单位意见
负责人（签名）：
（主管单位部门意见
负责人（签名）：
（安监部门盖章）
年 月 日
市安监局意见
审核人：
年 月 日
附件1
企业三级安全生产标准化期满换证申请表
序号：（行业）免审yyyyxxxxxx号
申请
单位
情况
名称
地址
行业
生产/经营
法定代表人
联系人
电话
原有等级
原发证日期
2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
（1）原安全生产标准化等级证书复印件
（2）近三年自评报告
3.期满后免审换证必备条件：
（1）提交近3年自评报告，并在企业内部公示
三级标准化有关表格
附件5危险化学品从业单位安全生产标准化评审申请书单位名称：一、基本情况二、有关情况说明三、其他信息附件1企业安全生产标准化自评报告企业名称：所属行业：专业：自评得分：自评等级：自评日期：年月日是否在企业内部公示：□是□否是否申请评审：□是□否国家安全生产监督管理总局制一、基本情况表二、企业自评总结三、评审申请表自评报告填报说明1.“企业名称”填写企业名称并加盖申请企业章。
2.“所属行业”主要类别有非煤矿山、危险化学品、化工、医药、烟花爆竹、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业。
“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。
3.“企业概况”包括主营业务所属行业，经营范围，企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)，发展过程，组织机构，主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)，在行业中所处地位，安全生产工作特点等。
4.企业自愿申请评审时，应填写“评审申请表”，表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。
5.“评审申请表”中“安全生产监督管理部门意见”，主要是安全监管部门对申请企业的生产安全事故情况进行核实。
申请一级企业的应由省级安全监管部门出具意见；申请二、三级企业的按照省级安全监管部门要求由相应的安全监管部门出具意见。
申请海洋石油天然气安全生产标准化企业的应由相应的海洋石油作业安全办公室分部出具意见。
附件2企业安全生产标准化评审报告申请企业：评审单位：评审行业：专业：评审性质：级别：评审日期：年月日至年月日国家安全生产监督管理总局制评审报告表。
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企业三级安全生产标准化期满换证申请表
序号：（行业）免审yyyyxxxxxx号
申请
单位
情况
名称
地址
行业
生产/经营
法定代表人
联系人电话Leabharlann 原有等级原发证日期
2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
（1）原安全生产标准化等级证书复印件
（2）近三年自评报告
3.期满后免审换证必备条件：
（1）提交近3年自评报告，并在企业内部公示
区、县（市）安全生产监督管理部门意见
负责人（签名）：
（安监部门盖章）
年 月 日
市安监局意见
审核人：
年 月 日
□是□否
（2）未发生生产安全死亡事故
□是□否
（3）在各项安全生产检查中，未发现企业安全存在重大隐患
□是□否
（4）未改建、扩建或者迁移生产经营、储存场所，未扩大生产经营许可范围
□是□否
4.企业申请结论：
法定代表人（签名）：
（申请企业盖章）
年 月 日
上级主管单位意见
负责人（签名）：
（主管单位盖章）
年 月 日