养老院入住登记表
老年公寓入住登记表
老年公寓入住登记表
一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 家庭住址：
二、健康状况
1. 是否患有慢性疾病：
2. 是否有特殊护理需求：
3. 是否有过手术史：
4. 是否有过心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病：
5. 是否有过精神疾病：
6. 是否有过传染性疾病：
7. 是否有过骨折、关节疾病等运动系统疾病：
三、家庭状况
1. 婚姻状况：
2. 子女数量：
3. 是否有独自居住能力：
4. 是否有亲属或朋友愿意照顾：
四、生活习惯
1. 是否吸烟：
2. 是否饮酒：
3. 是否有药物过敏史：
4. 是否有特殊饮食需求：
5. 是否需要定时服药：
五、入住要求
1. 希望的居住方式（独居/合住）：
2. 希望的房型：
3. 入住时间：
4. 是否需要办理退休证明：
5. 是否需要购买入住保险：
6. 是否需要提供紧急联系人信息：
六、其他补充信息
注意事项：
1. 提供真实有效的个人信息，以便于为您提供更好的服务；
2. 请如实填写健康状况，以便于医护人员提供适当的护理；
3. 如有特殊需求，请在其他补充信息栏中详细说明；
4. 入住后，如有变动，请及时更新个人信息。
以上是老年公寓入住登记表，详细填写个人信息和健康状况，能够帮助公寓管理方更好地为您提供合适的居住环境和照顾服务。
请您如实填写，以确保入住过程顺利进行。
如有任何疑问，请与公寓管理方联系。
祝您生活愉快！。
养老院老人入住登记表
姓名
性别
出生年月
退休金及收
入
政治Байду номын сангаас 貌
家庭住址
老人身份证号码
户籍所在
户籍所在地居委会名称
担保
人
姓名
与老人关系
家庭地址
联系电话
联系
人
入住 原因 要求
申请人：日期：
体检 及家 访意、 见
经办人签名：日期：
护理
级别
初定
专护口 一级口二级口三级口 护理级别评估小组责任人：日期：
院长 意见
院长签名：日期：
精品文档
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养老院入住申请表(最新版)
性别
Байду номын сангаас
出生日期
民族
文盲（ 高学历（
医保卡号
）
能读写（
）
）
姓名 联系电话 联系地址
性别
与老人关系
照片（ 1 寸） 最
老人病史介绍
生活嗜好 脾气秉性 老人体检结论 老人入住原因
老人特殊需求 申请人意见
（主要联系人）
院长意见
说明
申请人签字：
年 签
月 字：
凡因年以上情况有所隐瞒而产生的一切后果，均有家月属自行负责。 填表人需为入住老人的监护人。
______________________________________________________________________________________________________________
老人入住申请表
入院人姓名 籍贯
身份证号 文化程度 户口所在地
联系人情况
入院申请登记表
日 日
精品资料
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养老机构综合评估入住登记表
综合评估入住登记表
个性化信息表YCYL-SG-1-008
附录B.1 客户入住标准
1、原则上年龄满 55 岁的人员
2、具有按时足额支付押金与费用的能力
3、能够适应集体生活，并且遵守住户公约和机构定规定
4、不具有以下一种或多种情形：
4.1疾病的急性期或不稳定期者；
4.2患有精神方面疾病，包括：精神分裂、严重抑郁症、有自杀倾向、有狂躁/焦虑症状或攻击性行
为等；
4.3患传染病防治法规定的传染病，未治愈及未解除隔离期患者。
4.4患有严重的皮肤病或传染性皮肤病；
4.5患有严重的压疮（Ⅲ度以上），须配合药物及外科治疗的；
4.6客户的生活习惯不符合集体生活环境的行为要求的，如：
●不能自主控制的室内吸烟、酗酒嗜好的
●卫生习惯不良：
没有刷牙、洗漱习惯有异味影响他人的；
长时间不换洗衣服、洗澡有异味影响他人的。
●不能准守公共卫生、环境、生活秩序的。
4.7为临终关怀入住的。
4.8存在其他恭和苑认为不适宜入住的情形。
说明：传染病防治法规定的传染病及分类
甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。
乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。
丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
养老机构服务相关表格及记录单(一)
养老机构服务相关表格及记录单(一)随着社会的快速发展和人口老龄化的逐步加深，养老机构的服务需求也日益增长，以应对日益增长的老年人需求。
帮助这些老年人生活更加方便、更加精彩，为他们提供高品质的服务已经成为许多养老机构的主要任务之一。
而在养老机构中，各种各样的表格和记录单也是不可缺少的，下面我们就来看一下养老机构服务相关的表格和记录单。
1.入住登记表养老机构的服务对于每位入住老人都非常重要，因此入住登记表也成了养老机构最基本的记录单。
入住登记表应该包含老人的姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、紧急联系人姓名、紧急联系人电话等信息，以便在发生紧急事件时能够及时和有效地联系到相关的家人。
2.健康评估表养老机构的专业护理人员需要对每位入住老人进行健康评估，以便更好地了解每位老人的健康状况，为他们提供更加专业、精确的护理服务。
健康评估表应该包括老人的身体状况、疾病史、用药史、过敏史、生活习惯等信息，以便在需要的时候更好地掌握老人的病情和健康情况。
3.住院记录单在养老机构中，老年人的身体状况如何，需要时刻被关注和记录，住院记录单就是为了这个目的而存在的。
记录单应该包括老年人入住时的身体检查、治疗方案、治疗过程以及治疗结果等信息，以便在需要的时候能够对相应的治疗方案进行调整。
4.护理记录单养老机构中的专业护理人员需要有一个护理记录单，用于记录各种护理的情况，例如老人的进食情况、睡眠情况、体温、血压、血糖等生命体征的变化，以及身体状况的变化等，以便及时了解老人的健康状况和变化，并相应地进行处理和调整。
总之，养老机构服务相关的表格和记录单非常重要，不仅有助于提高服务质量，更可以方便老年人的生活。
因此，相信随着社会发展，我们的养老机构一定会日益成熟、完善，为我们的老年人提供更加贴心和专业的护理服务。
老年公寓入住人员登记表
嗜好
异常表现
体检证明
姓
名
与入住 者关系
联系电话
工作单位
住址
送 养 方 情 况
送养方要求 送养方签字：
代养服务协议书
甲方（代养方） ：
乙方（送养方） ：
，系入住者
的家属代表。
根据《中华人民共和国老年人权益保障法》及《社会福利机构管理暂行办法》等规定，就自费休养事宜，甲
乙双方协商达成如下条款：
一、乙方在充分了解了入住须知以及本协议的内容及相关服务条件、服务内容的情况下，自愿将具有完全民
。该保
证金用于入住者急用。当保证金不够时，乙方应在接到甲方通知后
2 日内补足，逾期不补而延误入住者治疗的，
乙方承担责任。
四、服务级别的划分标准：
甲方依照入住者健康评估表、及入住时身体状况对入住者进行服务级别划分。若乙方在入住时隐瞒入住者病
情或身体情况，甲方于一周之内通知乙方，更换服务级别手续，在此期间，甲方仍按原协议标准提供服务，若造
事行为能力的入住者
送至甲方处代为养老。 甲方承诺严格按本协议约定标准， 为入住者提供服务。
二、甲方特别声明：入住者凡患有精神病和传染性疾病，本公寓不予接纳。
乙方不能提供体检证明的，由甲
方携同入住者前往医院进行体检，所发生的费用由乙方承担。如乙方隐瞒入住者病情造成的后果，由乙方自负。
三、本协议签订时，乙方应一次性向甲方预交入住者保证金壹仟元，由甲方代为保管（甲方出具收据）
合或不履行对入住者的义务，公寓随时有权终止入住协议。 15、亲属配合 ： 公寓依照评估标准及入住者身体状况，每半年进行一次健康评估，需要变更护理级别或调整居住
楼层、房间时，送养方应同意，否则公寓有权单方解除入住协议。 16、接送手续 ： 鉴于入住者系成年人，具有民事行为能力，无权限制其人身自由，公寓要求入住者外出或被家属
养老机构入住登记表、护理等级与服务项目、入住须知
入住登记表（参考样表）入住机构原体检报告项目说明根据合同要求，乙方、代理人应当向甲方提供乙方在本合同签署前15日内在本市二级甲等以上级别医院进行体检的《体检报告》《体检报告》作为本合同附件留存。
《体检报告》应包含以下内容：1科室检查（1）一般检查；（2）内科检查；（3）外科检查；（4）视力、色觉检查；（5）耳鼻喉科检查；66）口腔科检查；（7）其他：。
7.实验室检查（1）血常规检查：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等；（2）尿常规检查：尿比重、尿白细胞、尿蛋白质、尿糖等；（3）肝功检查：丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰胺转移酶等；（4）空腹血糖：空腹血葡萄糖；（5）血脂检查：甘油三酯、总胆固醇等；（6）感染检查：乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝e抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体、丙型肝炎病毒抗体、人类免疫缺陷病毒HIV1+2型抗体、梅毒螺旋体抗体等。
8.医技检查（1）腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾；（2）心电图；（3）胸部正位X线。
护理等级与服务项目（参考样表）设备设施清单（参考样表）日期：年月日服务项目及收费标准养老机构入住须知（参考模板）尊敬的：您好！欢迎您入住我院。
为了维持养老机构优雅、舒适、安全的生活环境,营造健康、和谐、幸福的生活氛围，共同创建良好秩序，我院特制定本入住须知，请严格遵守。
第一章总则第一条本入住须知适用于您、您的监护人、担保人、紧急联系人、您的近亲属和前来探视您的人员（以下简称“相关人员。
第二条根据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《养老机构管理办法》、《贵州省养老服务条例》、《养老机构服务安全基本规范》（GB38600-2019）等相关政策文件规定，为了充分保障您的合法权利，您及相关人员均应当遵守我院养老管理服务的规章制度。
第二章院区文明第三条您及相关人员应当爱护我院公共设施，不能擅自对居室进行装修、分割改造，也不能在居室外安装、搭建任何设施设备。
养老院入住申请登记表
家庭住址或 工作单位
联系电话
入院原因
□生活自理有困难，子女工作忙，无时间照顾 □家庭住房困难
□生活能自理，家中寂寞
□其它原因（说明）
既往病史
行为能力 功能障碍
□心血管系统 □消化系统 □呼吸系统 □泌尿系统 □神经 系统 □恶性肿瘤 □其他 □生活完全能自理 □生活自理有点困难 □生活需要全护理
□肢体伤残 □精神障碍 □视力障碍 □听力障碍 □咀嚼障碍
自理能力减退 □穿衣 □起床 □进餐 □上厕所 □洗澡 □家务 □购物
照护级别 床位选择
□自理 □单人间
□半护理 □双人间
□全护理 □三人间
□特殊护理 □多人间
有否特殊要求 担保人
（有权决定老人
入住所有事项）
姓名 家庭地址 填表日期
与老人关系
年
月
工作单位
电话
手机
日
审批意见
（中心填写）
床位安排：
楼
照护等级：现暂定为
预定入住时间：
年
号床
级护理
月
日
经手人：
1
健身内容 经济状况
□散步 □打拳 □保健操 □球类 □健身器 □其它
本人退休金
元；其它收入（说明）
元。
□养老费由本人承担 □养老费由本人和子女共同承担
□养老费由子女承担 □其它（说明）
家庭对老人进养老院月经济承受能力在
元以内。
医疗享受类别
□公费
□合作医疗
□自费
□其他
家庭 主要 成员
姓名 性别 与老人关系
入住申请登记表
编号
号
姓名 文化程度
性别 政治面貌
出生年月 民族
养老机构老年人意向入住登记表、申请表、通知单、基本信息表、风险告知书、试住协议
附录A（资料性）老年人意向入住登记表7附录B（资料性）入住养老机构申请表8附录C（资料性）老年人入住通知单老年人出院申请单9附录D（资料性）老年人基本信息表1011附录E（资料性）老年人入住风险告知书尊敬的长者（相关第三方）：因入住长者年事已高,身体各器官功能逐渐衰退,并伴有不同程度的基础疾病,长者存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性。
因此,长者在我院托养期间,有可能出现在正常管理秩序及能力状态下所无法预控的意外风险。
为了我们双方能够相互理解，彼此信任，特将长者存在的潜在意外风险向长者及相关第三方做如下告知：E.1 入住方E.1.1 长者均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素,因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。
E.1.2 长者都存在不同程度的骨质疏松,因此在入住过程中，长者可能因行走不稳或使用座椅、座便器，以及活动时用力不均等原因，而出现跌倒或坠床，导致长者出现软组织损伤、骨折(伤残)、死亡等意外。
E.1.3 入住长者,特别是患有心脑血管意外和心肺功能疾病导致后遗症的重症长者,在饮食和其他突发事件过程中，可能会出现吞咽障碍、噎食和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。
E.1.4 入住长者可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因，导致长者出现轻生举动:坠楼、割脉、自缢等意外死亡。
E.1.5 入住长者均有不同程度的脑萎缩现象,可能因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁、情绪不稳等原因,导致失去行为自控能力,出现攻击性或伤害性行为,造成自伤或第三人伤亡等意外。
如:误食、误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。
E.1.6 重症卧床的长者，基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病,极易出现皮肤意外:皮肤水肿,难免压疮等。
E.1.7 长者不听医、护人员嘱咐和劝阻,自行活动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出走失等行为，极易造成意外伤害甚至死亡等。
E.1.8 长者家属自行改变药剂、药量，会造成长者身体不适以及病情恶化的严重危害。