我国医疗保险制度PPT
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医保课件PPT2022年
的标准进行报销的比例。不同地区、不同医疗机构、不同服务项目的医
保支付标准不同。
02
医保支付范围
医保支付范围是指参保人员在定点医疗机构接受医疗服务时，按照规定
可以报销的服务项目和药品费用。医保支付范围受到国家政策、地区差
异等多种因素的影响。
03
医保支付方式的改革
随着医疗保障制度的不断完善，医保支付方式也在不断改革。目前，我
05
医保案例分析
医保参保案例
详细描述
总结词：医保参保案例主要 展示如何参加医保、参保流
程和注意事项。
01
02
03
介绍医保参保的条件和流程 ，包括个人和单位参保方式
。
分析不同参保方式下的缴费 标准和待遇享受情况。
04
05
提醒参保人注意核实参保信 息和及时缴纳保费。
医保报销案例
总结词：医保报销案例主要 展示医保报销流程、报销比 例和注意事项。
医保基金的监管与审计
监管机制
建立健全医保基金监管机制，对医保基金的使用进行全程监管，防止基金被滥用 或挪用。
审计制度
建立独立的审计制度，对医保基金的收支情况进行审计，确保基金的合法合规使 用。
医保政策的评估与调整
评估指标
建立科学的医保政策评估指标体系，对医保政策的效果进行 客观评估。
政策调整
根据评估结果，对医保政策进行适时调整，提高医保政策的 针对性和有效性。
新型农村合作医疗制度建立， 覆盖农村居民。
2016年
城镇居民基本医疗保险与新型 农村合作医疗合并，建立统一 的城乡居民基本医疗保险制度
。
医保政策的基本原则和目标
基本原则
坚持公平与效率相结合，保障基 本、多元筹资、统筹协调、强化 管理。
《医疗保险详解》PPT课件
• 六、管理中央下达的各项优抚安置政策，救灾救济补助费，测算社区工作者工 资及‘两金’并负责社区工作者‘两金’的缴纳；
• 七、贯彻执行新型农村合作医疗的财务制度，并负责合作医疗基金的管理和监 督；
• 八、对城乡医疗卫生服务实行绩效考核，财政补助资金使用绩效评价，加快推 进公共卫生服务；
• 九、对艾滋病特困者实施包保责任到户；
• 十、规范发放移民直补资金，严格按照后期扶持政策管理后扶项目资金；
• 十一、保障企业军转干部特困资金的发放及医疗保险的缴纳；
• 十二、参与制定新型农村养老保险制度，开展新型农村社会养老保险试点，研 究制定新农保基金监管办法，监管新农保的基金使用；
• 十三、审核、汇总社保部门年度财务决算；
• 十四、负责对外联系，科室间配合协调、信息报送工作。单击此处编辑母版 文本样式
安全、有效地用到农民身上。
–
“新农合”相关政策在我区已深入人心，受到了越来越多农民的欢迎，
广大农民“因病致贫，因病返贫”问题得到一定缓解、健康意识逐步提高。，
–
随着城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的实施取得了明显
成效，群众“看病贵、看病难”问题得到有效缓解。但在这两项保险的服务对
象之外，我区仍有众多城镇居民中的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民未
能享受医疗保障。
–
2008年，襄城区城镇居民基本医疗保险制度实施动员大会召开，城镇
居民基本医疗保险工作正式启动。此次启动的城镇居民基本医疗保险由政府主导，
遵循自愿参加的原则，以政府资助和居民缴费相结合，以大病医疗统筹为主的社
会医疗保险制度。
凡具有城镇户籍，且未纳入城镇职工基本医疗保险的居民和在校学生、少 年儿童都可参加城镇居民医疗保险。对于重症残疾人、享受城镇低保人员的费用由 相关部门予以一定补助或全部承担。从此，城区及各乡镇城镇居民将告别“医保真 空”，标志着实现公共医疗卫生保障制度对城乡居民的全覆盖，全民实现医保成为 现实。
• 七、贯彻执行新型农村合作医疗的财务制度，并负责合作医疗基金的管理和监 督；
• 八、对城乡医疗卫生服务实行绩效考核，财政补助资金使用绩效评价，加快推 进公共卫生服务；
• 九、对艾滋病特困者实施包保责任到户；
• 十、规范发放移民直补资金，严格按照后期扶持政策管理后扶项目资金；
• 十一、保障企业军转干部特困资金的发放及医疗保险的缴纳；
• 十二、参与制定新型农村养老保险制度，开展新型农村社会养老保险试点，研 究制定新农保基金监管办法，监管新农保的基金使用；
• 十三、审核、汇总社保部门年度财务决算；
• 十四、负责对外联系，科室间配合协调、信息报送工作。单击此处编辑母版 文本样式
安全、有效地用到农民身上。
–
“新农合”相关政策在我区已深入人心，受到了越来越多农民的欢迎，
广大农民“因病致贫，因病返贫”问题得到一定缓解、健康意识逐步提高。，
–
随着城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的实施取得了明显
成效，群众“看病贵、看病难”问题得到有效缓解。但在这两项保险的服务对
象之外，我区仍有众多城镇居民中的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民未
能享受医疗保障。
–
2008年，襄城区城镇居民基本医疗保险制度实施动员大会召开，城镇
居民基本医疗保险工作正式启动。此次启动的城镇居民基本医疗保险由政府主导，
遵循自愿参加的原则，以政府资助和居民缴费相结合，以大病医疗统筹为主的社
会医疗保险制度。
凡具有城镇户籍，且未纳入城镇职工基本医疗保险的居民和在校学生、少 年儿童都可参加城镇居民医疗保险。对于重症残疾人、享受城镇低保人员的费用由 相关部门予以一定补助或全部承担。从此，城区及各乡镇城镇居民将告别“医保真 空”，标志着实现公共医疗卫生保障制度对城乡居民的全覆盖，全民实现医保成为 现实。
医疗保险PPT课件
2020/3/5
19
• 职工基本医疗保险 • 新型农村合作医疗制度 • 城镇居民基本医疗保险制度
2020/3/5
11
Hale Waihona Puke 五）基本医疗保险费发生欠费问题：（1）参保单位、有雇工的个体工商户和个人从欠费之日 起， 停止享受医疗保险待遇；
（2）欠费3个月以下补足的，连续享受医疗保险待遇；
（3）单位及有雇工的个体工商户因特殊情况欠费，经申请并 按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费、利息和滞纳金后， 可补记参保人员个人账户金和缴费年限。欠费期间发生的住院 医疗费，统筹基金按规定予以支付；
连续参保缴费，医疗保险待遇连续享受；停止缴费，停 止享受待遇；缴费时间越长，享受待遇越高。城镇居民连 续缴费5年（含5年）以上的，基金支付比例提高2个百分 点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加2000元； 连续缴费10年（含10年）以上的，基金支付比例提高5个 百分点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加 4000元。
2020/3/5
4
我国现阶段建立了: 城镇职工基本医疗保险制度 城镇居民基本医疗保险制度 新型农村合作医疗制度
城镇职工基本医疗保险：由用人单位 和职工按照国家规定共同缴纳
新型农村合作医疗和城镇居民：基本 医疗保险实行个人缴费和政府补贴相 结合，待遇标准按照国家规定执行
2020/3/5
5
统筹基金与个人帐户
（三）缴费年限 （四）不同的人群办理需提供的材料
（五）基本医疗保中险国费批发发生网欠ht费tp问:/题/
2020/3/5
（六）城镇居民基本医疗保险连续 缴费与中断 缴费的区别
（七）转诊问题 （八）医疗保险转移问题
3
（一）国家基本医疗保险定义:
《医疗保险政策培训》PPT课件
医疗保险基本知识培训
可整理ppt
1
一、医疗保险
• 医疗保险作用：给百姓因疾病带来的医疗 费用给予补偿。
• 医疗保险可以分为社会医疗保险和商业医 疗保险。
可整理ppt
2
社会医疗保险的概念
• 社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的 经济损失而建立的一种社会保险制度。
• 由参保单位和参保人员缴纳建立医疗保险 基金，当参保人员患病就诊发生医疗费用 时，由医疗保险机构给予一定经济补偿。
可整理ppt
12
• 2、刷卡就医过程中信息系统提示“2011年 X月未缴费，请用现金结算”的情况。
• 此类原因多数为参保人员所在单位或者个 人当月未缴费，所以不能使用社会保障卡 进行有效联网结算。
• 如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单 位查询缴费情况。
• 3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未 完成的对账信息，提示xx医院 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（数据串）”的 情况。
• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为 “三目、两定、一结算”。“三目”是指基 本医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务 项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定 点零售药店；“一结算”是指医疗保险基金 的支付方式。
• 此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信 息化体系，并逐步加可整强理pp了t 就医诊疗监督管理5
可整理ppt
13
• 此类原因多数为参保人员在定点联网医院 挂号或者交费时，定点联网医院网络产生 故障，等待网络通畅后再次挂号或交费过 程中会提示本条信息。
• 如遇此类提示请参保人员要求所提示的所 在医院立刻进行对账处理后即可恢复联网 结算。
• 4、刷卡就医过程中信息系统提示“住院期 间不能门诊挂号” 的情况。
可整理ppt
1
一、医疗保险
• 医疗保险作用：给百姓因疾病带来的医疗 费用给予补偿。
• 医疗保险可以分为社会医疗保险和商业医 疗保险。
可整理ppt
2
社会医疗保险的概念
• 社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的 经济损失而建立的一种社会保险制度。
• 由参保单位和参保人员缴纳建立医疗保险 基金，当参保人员患病就诊发生医疗费用 时，由医疗保险机构给予一定经济补偿。
可整理ppt
12
• 2、刷卡就医过程中信息系统提示“2011年 X月未缴费，请用现金结算”的情况。
• 此类原因多数为参保人员所在单位或者个 人当月未缴费，所以不能使用社会保障卡 进行有效联网结算。
• 如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单 位查询缴费情况。
• 3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未 完成的对账信息，提示xx医院 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（数据串）”的 情况。
• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为 “三目、两定、一结算”。“三目”是指基 本医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务 项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定 点零售药店；“一结算”是指医疗保险基金 的支付方式。
• 此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信 息化体系，并逐步加可整强理pp了t 就医诊疗监督管理5
可整理ppt
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• 此类原因多数为参保人员在定点联网医院 挂号或者交费时，定点联网医院网络产生 故障，等待网络通畅后再次挂号或交费过 程中会提示本条信息。
• 如遇此类提示请参保人员要求所提示的所 在医院立刻进行对账处理后即可恢复联网 结算。
• 4、刷卡就医过程中信息系统提示“住院期 间不能门诊挂号” 的情况。
中国医疗保险制度
出现大量无牌医生，非法诊所 ，医疗事故也不停增加。
中国医疗保险制度
反对
第14页14
案例：同仁血案
中国医疗保险制度
第15页15
医疗市场化
政府主导
失去了市场活 力，不过它能 够建立公益性 医疗体系，而 且预防医生乱 开药等
市场主导
医疗领域信息不 完全对称，难以 实现充分市场化。
中国医疗保险制度
第16页16
2.经济逐步发展，群众对医疗需 求向多样化、多层次服务发展
3.疾病多发当代社会，医疗资 源需要更有效配置
中国医疗保险制度
第9页 9
三、中国现行医疗保障体系（重点）
补充• 层
个人、组 织、社会
补充医疗保险 商业健康保险
主干层
个人、组 织、政府
托底层
政府
城镇职员基本医 疗保险
城镇医疗救助 社会慈善捐助
个人 、村 中国医疗保险制度
农村合作
乡村 小区
保障水平低，
第5页 5
适合用于企业职员
劳保医疗制度
公费医疗制度
适合用于机关和事业单位工作人 员
改革前医疗体系
20世紀 50年代
中国医疗保险制度
农村合作医疗制度
适合用于农村居民
第6页
6
• 传统医疗保险制度基本情况---------
• 中国传统医疗保险制度始建于20世纪50年代。由面向城镇居民公费 医疗、劳保医疗和面向农村居民合作医疗三种制度共同组成。
.（.....）成立于年，专注于企业管理培训。 提供60万企业管理资料下载，详情查看： 提供5万集管理视频课程下载，详情查看： 提供2万GB高清管理视频课程硬盘拷贝，详情查看： 2万GB高清管理视频课程目录下载： 高清课程可提供无偿体验，如有需要请于我们联络。
中国医疗保险制度
反对
第14页14
案例：同仁血案
中国医疗保险制度
第15页15
医疗市场化
政府主导
失去了市场活 力，不过它能 够建立公益性 医疗体系，而 且预防医生乱 开药等
市场主导
医疗领域信息不 完全对称，难以 实现充分市场化。
中国医疗保险制度
第16页16
2.经济逐步发展，群众对医疗需 求向多样化、多层次服务发展
3.疾病多发当代社会，医疗资 源需要更有效配置
中国医疗保险制度
第9页 9
三、中国现行医疗保障体系（重点）
补充• 层
个人、组 织、社会
补充医疗保险 商业健康保险
主干层
个人、组 织、政府
托底层
政府
城镇职员基本医 疗保险
城镇医疗救助 社会慈善捐助
个人 、村 中国医疗保险制度
农村合作
乡村 小区
保障水平低，
第5页 5
适合用于企业职员
劳保医疗制度
公费医疗制度
适合用于机关和事业单位工作人 员
改革前医疗体系
20世紀 50年代
中国医疗保险制度
农村合作医疗制度
适合用于农村居民
第6页
6
• 传统医疗保险制度基本情况---------
• 中国传统医疗保险制度始建于20世纪50年代。由面向城镇居民公费 医疗、劳保医疗和面向农村居民合作医疗三种制度共同组成。
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医疗保险 ppt课件
第三节 中国医疗保险制度
一、改革发展的成就 1.单位保障的劳保医疗向社会医疗保险转型 2.基本确立了医疗费用分担机制 3.定点医疗服务的供应方式扩大了保障对象的就 医选择权 4.多元并存、覆盖全民的医疗保障体系正在形成
城镇职工基本医疗保险 城乡居民基本医疗保险 农村新型合作医疗
二、制度的挑战与问题 1.保障程度低，“看病贵、看病难”现行仍突出 2.医疗保障制度多元分割运行，既不公平也损害 效率 3.医疗保障制度管理、运行效率不高 4.不能适应疾病模式的变化
3.医疗保险制度的建立 •1883年德国颁布《疾病社会保险法》
•20世纪上半叶在整个欧洲推广 •20世纪三十年代，大多数欧洲工业化国家都建立了医疗 保险制度，以生育和疾病社会保险的名义实行 •二战以后，医疗保险范围扩展，水平提升，成为各国社 会保障的重要项目
•20世纪二三十年代开始，以日本为代表的亚洲国家开始 建立自己的医疗保险制度
医疗保险
第九讲 医疗保险
第一节 医疗保险及其特征
一、医疗保险的含义 1.概念
医疗保险往往是当人们生病或受到伤害后,由国 家或社会给予的一种物质帮助,保障参保人的基本 医疗水平,即提供医疗服务或经济补偿的一种社会 保障制度
2.医疗保险的特殊性 •每个人都会生病 •发生疾病的偶然性、严重程度不可知 •社会风险带来的医疗需求 •因病致贫
三、医疗保险制度的基本内容 1.基金筹集：单位缴费6%+个人缴费2% 2.个人账户的计费（剩余部分进入社会统筹账户） （1）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；
（2）参保单位缴纳的基本医疗保险费按以下标准计入： ①职工年龄在35岁（含35岁）以下的，按本人缴费基数 1.1％计入； ②职工年龄在35岁以上至45岁（含45岁）的，按本人缴 费基数1.4％计入； ③职工年龄在45岁以上的，按本人缴费基数1.7％计入 ④退休人员年龄在70岁（含70岁）以下的，按人上年度 月平均退休费4.8%计入； ⑤退休人员年龄在70岁以上的，按本人上年度月平均退 休费5.1％计入。
2024版医保政策及知识培训pptx
医保政策及知识培训pptxxx年xx月xx日目录•医保政策概述•医保政策的核心内容•医保政策的实施与管理•医保知识普及与培训•医保政策的影响与挑战•医保政策及知识培训总结与展望01医保政策概述确保参保人员能够获得基本医疗保障，减轻医疗费用负担。
保障基本医疗促进社会公平推动医疗改革通过医保政策的实施，缩小不同收入群体之间的医疗差距，促进社会公平和和谐。
引导医疗机构提高服务质量和效率，推动医疗卫生事业的可持续发展。
030201医保政策的目的和意义医保政策起源于上世纪50年代，初期主要覆盖国有企业职工和机关事业单位人员。
初创阶段随着改革开放的深入，医保政策逐步扩展到城镇居民、农村居民等不同群体，并进行了多次改革和调整。
改革探索阶段近年来，医保政策不断完善，实现了全民覆盖，保障水平不断提高。
全面覆盖阶段医保政策的历史与发展基本医疗保险大病保险医疗救助补充医疗保险医保政策的体系与结构包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，是医保政策的核心。
对贫困人口和特殊困难群体给予医疗救助，确保他们能够获得基本的医疗保障。
针对重大疾病患者的高额医疗费用，提供额外的保障措施。
在基本医疗保险的基础上，提供更高层次的医疗保障，满足不同群体的多样化需求。
02医保政策的核心内容医保的参保对象和范围城镇职工基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工。
城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。
生育保险保障职工生育期间的基本生活和医疗需求。
医保的缴费标准和方式缴费标准医保费用由用人单位和职工个人共同缴纳，具体缴费比例和基数根据当地政策而定。
缴费方式用人单位通过银行代扣代缴、网上申报等方式缴纳医保费用；个人可以通过银行代扣、支付宝、微信等方式缴纳。
医保支付医保基金采取总额预付、按病种付费、按人头付费等复合式付费方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算医疗费用。
基本医疗保险.精品PPT课件
基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保 险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医 疗费用；
对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行 定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务 机构（定点医疗机构和定点零售药店）要按协议规 定的结算办法进行费用结算。
5.建立统一的社会化管理体制
❖ 基本医疗保险实行一定统筹层次的社会 经办，原则上以地级以上行政区（包括地、 市、州、盟）为统筹单位，也可以县为统筹 单位，由统筹地区的社会保险经办机构负责 基金的统一征缴、使用和管理，保证基金的 足额征缴、合理使用和及时支付。
经济1003班 20101611405
❖ 社会医疗保险体系 是由基本医疗保 险（个人帐户、统筹基金）、补充医 疗保险（公务员医疗补助、企业补充 医疗保险）和大额医疗费补充保险三 部分组成。
概述
❖ 基本医疗保障制度是社会 保障体系的重要组成部分， 是由用人单位和职工共同 参加的一种社会保险。按 照用人单位和职工的承受 能力来确定参保人员的基 本医疗保障水平。
❖ 2011年2月17日中国政府网 发布了《医药卫生体制五项 重点改革2011年度主要工作 安排》。这份文件明确， 2011年政府对新农合和城镇 居民医保补助标准均由上一 年每人每年120元提高到200 元；城镇居民医保、新农合 政策范围内住院费用支付比 例力争达到70%左右。
存在的问题
❖ 新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小 病理赔为主的农民医疗互助共济制度。门诊、 跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使 得农民实际受益没有预想的那么大。
❖ 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围 的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、 技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居 民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行 定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务 机构（定点医疗机构和定点零售药店）要按协议规 定的结算办法进行费用结算。
5.建立统一的社会化管理体制
❖ 基本医疗保险实行一定统筹层次的社会 经办，原则上以地级以上行政区（包括地、 市、州、盟）为统筹单位，也可以县为统筹 单位，由统筹地区的社会保险经办机构负责 基金的统一征缴、使用和管理，保证基金的 足额征缴、合理使用和及时支付。
经济1003班 20101611405
❖ 社会医疗保险体系 是由基本医疗保 险（个人帐户、统筹基金）、补充医 疗保险（公务员医疗补助、企业补充 医疗保险）和大额医疗费补充保险三 部分组成。
概述
❖ 基本医疗保障制度是社会 保障体系的重要组成部分， 是由用人单位和职工共同 参加的一种社会保险。按 照用人单位和职工的承受 能力来确定参保人员的基 本医疗保障水平。
❖ 2011年2月17日中国政府网 发布了《医药卫生体制五项 重点改革2011年度主要工作 安排》。这份文件明确， 2011年政府对新农合和城镇 居民医保补助标准均由上一 年每人每年120元提高到200 元；城镇居民医保、新农合 政策范围内住院费用支付比 例力争达到70%左右。
存在的问题
❖ 新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小 病理赔为主的农民医疗互助共济制度。门诊、 跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使 得农民实际受益没有预想的那么大。
❖ 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围 的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、 技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居 民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
(2024年)医保知识培训ppt全新
通过医保电子凭证，实现参保人员身份认证、医疗费用结算等全流程电
子化服务。
03
加强医保信息系统安全防护
建立完善的信息安全管理制度和技术保障体系，确保医保信息安全。
2024/3/26
24
大数据在医保领域应用前景分析
2024/3/26
大数据助力精准施策
通过对海量医保数据的挖掘和分析，为政策制定提供科学依据，提 高政策的针对性和有效性。
THANKS
感谢观看
2024/3/26
27
大数据推动医保支付方式改革
利用大数据技术对医疗费用进行精细化管理和控制，推动医保支付 方式向按病种付费、按人头付费等多元化方式转变。
大数据促进医疗资源优化配置
通过对医保数据的分析，了解医疗资源分布和利用情况，为医疗资 源优化配置提供决策支持。
25
互联网+医保创新服务模式探讨
2024/3/26
互联网+医保便捷服务
推进医保信息化建设
加强医保信息化建设，实现医保数据 与定点医疗机构信息系统的互联互通 ，提高服务效率和质量。
18
05
医保监管体系建设与 完善
2024/3/26
19
加强医保基金监管，确保基金安全
1
建立健全医保基金监管制度
制定完善的医保基金监管政策法规，明确各方职 责和权利，确保医保基金的安全和有效使用。
2024/3/26
推动医保制度整合
01
未来医保制度将朝着整合方向发展，实现不同人群之间医保待
遇的均衡。
加强医保基金监管
02
加强医保基金监管，确保基金安全可持续运行。
推进医保支付方式改革
03
推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，提高医保
2024版医保基本培训PPT课件
医保政策体系框架
政策体系框架
包括基本医疗保险、补充医疗保险、 医疗救助等多层次的医疗保障体系， 以及与之相配套的医疗服务、药品供 应、卫生监管等政策措施。
基本医疗保险
补充医疗保险
包括大病保险、商业健康保险等，是 对基本医疗保险的补充和完善。
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居 民基本医疗保险等，是医保制度的核 心部分。
常见问题解答
列举在使用医保信息系统过程中可能遇到的 问题，并提供相应的解答和解决方案。
帮助文档获取
提供医保信息系统的帮助文档获取方式，如 在线帮助、用户手册等，以便用户在使用过 程中随时查阅。
06 医保改革趋势与展望
国家层面医保改革方向预测
1 2 3
医保基金管理与使用效率提升
通过完善医保基金监管机制，提高基金使用效率， 确保医保资金安全可持续。
医保基本培训PPT课件
目录
• 医保概述与基本原则 • 医保参保与缴费规定 • 医保待遇支付与报销政策 • 定点医疗机构管理与监督 • 医保信息系统操作指南 • 医保改革趋势与展望
01 医保概述与基本原则
医保定义及发展历程
医保定义
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生 育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
医保支付方式改革
推广按病种付费、按人头付费等多元化支付方式， 降低医疗费用支出，提升医保支付的科学性和合 理性。
医保目录调整与优化 建立完善医保目录动态调整机制，将更多创新药 品、医疗器械纳入医保支付范围，提高保障水平。
地方层面创新实践案例分析
跨省异地就医直接结算
通过建设全国统一的医保信息平台，实现跨省异地就医医疗费用 直接结算，方便参保人员就医报销。
我国医疗保险制度PPT【26页】
多层次的医疗保障体系
公务员
特殊 商业
补助
人群 保险
层
城镇
基
次
职工 基本 医疗 保险
居民 基本 Biblioteka 疗 保险新型本医
农村
医
疗
合作
疗
保
医疗
保
障
障
体
城乡社会医疗救助体系
体
系
系
基本医疗保险覆盖面逐步扩大
截止到2010底,基本医疗保险参保人数超过12.6亿
单位:万人
140000 120000 100000
80000 60000 40000 20000
职工基本医疗保险
筹资——
由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率 控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本 人工资的2%。
职工基本医疗保险
待遇支付——
职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构 成。个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药 费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊 大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的5% 左右，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资 的6倍左右。2010年底，多数地区职工医保政策范围内 住院费用报销比例达到70%以上。
中国的基本医疗保险制度
二〇一一年十一月十五日
大纲 历史发展沿革 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险医疗服务管理 未来发展
历史发展沿革——三个阶段
❖ 计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗 ❖ 建立与社会主义市场经济相适应的医保体系：
城镇职工医疗保险制度试点和改革 新型农村合作医疗制度试点 城镇居民基本医疗保险试点 城乡医疗救助制度探索与发展 多层次医疗保障体系探索 ❖ 统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段
第八章 医疗保险_PPT课件
储备金的测算，可以根据保险系统内历年出现风险的情 况进行。
n 人均储备＝iΣ=1n第年i入年保的总赤人字数费用×1.05 第 i 年的赤字费用等于第 i 年实际补偿的医疗费用减去 第 i 年预测的医疗补偿费，共 n 年；乘以 1.05 是考虑了 5% 的安全系数。
支付方式
费用控制
服务质量
管理
按服务项目付费 很差
很好
非常难
按人头付费 非常好
良
非常容易
总额预付制 非常好
良
容易
按病种付费 好Leabharlann 良容易工资制
良
差
容易
类 别
第一次 住院起付
第二次
第三次
线 住院起付线 住院起付线
一级医院 6%
5%
4%
二级医院 8%
7%
6%
三级医院 10%
9%
8%
医疗保险的缴费率可以通过以下公式计算出来： 缴费率（CR）＝医药补偿费被保＋险管人理工费资＋总必额要的储备金 在缴纳费用时，个人和用人单位可以按照相同的比例缴纳，也 可按照不同的比例缴纳。一般而言，用人单位缴纳的保险费往往 比个人多。 为了体现公平，各国一般都规定了医疗保险缴费工资的上限和 下限，即当工资达到下限水平时，才开始计算应缴纳的保险费， 而超过上限的工资，不再多收取保险费。
2024年基本医保险政策培训pptx(2024)
21
应对突发事件和异常情况处置预案制定
突发事件应对
针对可能发生的自然灾害、重大 疫情等突发事件，制定应急预案 ，确保医疗保险基金在突发事件
中能够正常运转。
异常情况处置
对医疗保险基金运行过程中出现 的异常情况，如基金收支严重失 衡、重大违规事件等，制定处置 预案，及时采取措施进行处置，
防止风险扩大。
12
报销材料准备与提交途径
2024/1/27
报销材料
包括发票、处方、检查报告单、住院 病历首页、出入院记录等。需确保材 料真实、完整，并按照规定进行装订 和保存。
提交途径
可通过线上平台、邮寄或现场提交等 方式进行报销材料的提交。线上平台 支持随时随地上传材料，邮寄和现场 提交则需注意提交时间和地点。
系统介绍了医保待遇的支付标准、结算方式 及异地就医直接结算等相关内容。
2024/1/27
医保基金筹集与管理
深入探讨了医保基金的筹集渠道、管理方式 及监督机制。
医保定点医疗机构管理
全面讲解了医保定点医疗机构的申请条件、 评审流程、协议管理等内容。
24
展望未来发展趋势和挑战
发展趋势
随着医疗技术的不断进步和民众健康需求的 日益增长，基本医保险制度将朝着更加公平 、可持续的方向发展，逐步实现全民覆盖。
13
审核流程及时限规定
审核流程
包括初审、复审和终审三个环节。初审 主要对材料进行形式审查，复审对材料 进行实质审查，终审则对前两轮审核结 果进行复核。
VS
时限规定
初审时限为5个工作日，复审时限为10个 工作日，终审时限为5个工作日。如遇特 殊情况需延长审核时限，将及时告知申请 人并说明原因。
2024/1/27
应对突发事件和异常情况处置预案制定
突发事件应对
针对可能发生的自然灾害、重大 疫情等突发事件，制定应急预案 ，确保医疗保险基金在突发事件
中能够正常运转。
异常情况处置
对医疗保险基金运行过程中出现 的异常情况，如基金收支严重失 衡、重大违规事件等，制定处置 预案，及时采取措施进行处置，
防止风险扩大。
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报销材料准备与提交途径
2024/1/27
报销材料
包括发票、处方、检查报告单、住院 病历首页、出入院记录等。需确保材 料真实、完整，并按照规定进行装订 和保存。
提交途径
可通过线上平台、邮寄或现场提交等 方式进行报销材料的提交。线上平台 支持随时随地上传材料，邮寄和现场 提交则需注意提交时间和地点。
系统介绍了医保待遇的支付标准、结算方式 及异地就医直接结算等相关内容。
2024/1/27
医保基金筹集与管理
深入探讨了医保基金的筹集渠道、管理方式 及监督机制。
医保定点医疗机构管理
全面讲解了医保定点医疗机构的申请条件、 评审流程、协议管理等内容。
24
展望未来发展趋势和挑战
发展趋势
随着医疗技术的不断进步和民众健康需求的 日益增长，基本医保险制度将朝着更加公平 、可持续的方向发展，逐步实现全民覆盖。
13
审核流程及时限规定
审核流程
包括初审、复审和终审三个环节。初审 主要对材料进行形式审查，复审对材料 进行实质审查，终审则对前两轮审核结 果进行复核。
VS
时限规定
初审时限为5个工作日，复审时限为10个 工作日，终审时限为5个工作日。如遇特 殊情况需延长审核时限，将及时告知申请 人并说明原因。
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职工基本医疗保险
筹资——
由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率 控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本 人工资的2%。
职工基本医疗保险
待遇支付——
职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构 成。个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药 费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊 大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的5% 左右，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资 的6倍左右。2010年底，多数地区职工医保政策范围内 住院费用报销比例达到70%以上。
2005-2010年基本医疗保险参保人数 2005-2010年基本医疗保险参保人数
单位: 单位:万人
140000
113322
123447
126706
120000
94911
100000 80000 60000
31683 56732
40000 20000 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010
城镇居民基本医疗保险
待遇支付——
居民医保基金主要用于支付住院和部分门诊大 病医疗费用，并设有起付线和封顶线。近年来，大 部分地区建立了居民医保门诊统筹，逐步将门诊常 见病、多发病纳入保障范围。2010年底，多数地区 城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例达到60% 以上。
新型农村合作医疗
覆盖范围——
多层次的医疗保障体系
公务员 补助 特殊 人群 商业 保险
职工 基本 医疗 保险
城镇 居民 基本 医疗 保险
城乡社会医疗救助体系
新型 农村 合作 医疗
基 本 医 疗 保 障 体 系
层 次 医 疗 保 障 体 系
基本医疗保险覆盖面逐步扩大
截止到2010底 基本医疗保险参保人数超过12.6亿 截止到2010底,基本医疗保险参保人数超过12.6亿 2010 12.6
结算管理——
参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支 付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经 营单位直接结算。具体付费方式由医保部门和医疗机 构进行协商谈判。目前各地实行按服务项目付费（ fee for service）、按人头付费(Capitation)、总额预付 制(global budget)、按病种付费(DRGs)等多种结算方 式。
新型农村合作医疗
待遇支付——
主要补助参合农民的住院费用和部分门诊医疗 费用，并设有起付线和封顶线。
覆盖范围： 所有从业人 覆盖范围： 离休干部、中央 员、退休人员 国家机关公务员 （2.37亿人） 覆盖范围： 城镇非从业人 员、少年儿 童、未就业的 老人 （1.94亿人）
职工基本医疗保险
ห้องสมุดไป่ตู้
城镇居民基本医疗保 险 新型农村合作医疗
所有农村居民都可以参加新型农村合作医疗。截至 2010年底，新型农村合作医疗的参加人数8.31亿人。
新型农村合作医疗
筹资——
新型农村合作医疗实行家庭缴费、集体扶持和政府 资助相结合的筹资机制。政府对所有参合农民给予补 助，个人适当缴费，对于五保户等困难群体的个人缴 费部分政府再给予补贴。2011年各级财政对新农合参 保补助标准为不低于人均200元。
例外情况：社会保险法规定，以下医疗费用不纳如 基本医疗保险基金支付范围—— 1、应当从工伤保险基金中支付的 2、应当由第三人负担的 3、应当由公共卫生负担的 4、在境外就医的
就医管理——
基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药 店管理。参保人员在定点医药机构就医、购药 发生的费用，可以按基本医疗保险规定由医保 基金支付。
中国的基本医疗保险制度
二〇一一年十一月十五日
大纲 历史发展沿革 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险医疗服务管理 未来发展
历史发展沿革——三个阶段
计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗 建立与社会主义市场经济相适应的医保体系： 建立与社会主义市场经济相适应的医保体系 城镇职工医疗保险制度试点和改革 新型农村合作医疗制度试点 城镇居民基本医疗保险试点 城乡医疗救助制度探索与发展 多层次医疗保障体系探索 统筹城乡、整合制度， 统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段
城镇居民基本医疗保险
覆盖范围——
城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范 围的学生（包括大学生）、少年儿童和其他非从业城 镇居民，都可以参加城镇居民医疗保险。截至2010年 底，城镇居民基本医疗保险参加人数1.94亿人。
城镇居民基本医疗保险
筹资——
城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相 结合的筹资机制。政府对所有参保城镇居民给予补助， 个人适当缴费，对于享受最低生活保障的人等困难群体 政府再给予补贴。2011年各级财政对居民医保参保补助 标准为不低于人均200元。
覆盖范围： 农村户籍人员 （8.31亿人）
其他保障
基本医疗保险医疗服务管理
医疗服务管理政策主要包括服务项目管理、 就医管理和结算管理，即“三个目录，两个定点 ，一个结算办法”。
服务项目管理——
通过制定“三个目录”，即基本医疗保险药 品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，确定基 本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。参保 人员在“三个目录”规定范围内发生的医疗费用 ，由基本医疗保险基金按规定支付。
谢 谢！
基本医疗保险制度介绍
职工基本医疗保险
覆盖范围——
所有从业人员，也就是说，所有用人单位，包括企 业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其 职工，都要参加职工基本医疗保险。灵活就业人员、农 民工、非公有制经济组织从业人员也被纳入职工基本医 疗保险范围。截至2010年底，职工基本医疗保险参加人 数2.37亿人。
未来发展： 未来发展： 努力实现全民医保体系可持续发展
目标
健全和完善以基本医疗保障为主体，其他 多种形式补充医疗和商业健康保险为补充，覆 盖城乡居民的多层次医疗保障体系，逐步实现 人人享有基本医疗保障。
方针
广覆盖、保基本、多层次、可持续 增强公平性，适应流动性，保证可持续性
主要任务
着眼于巩固全民医保，完善现有参保政策； 稳步提高待遇水平，逐步均衡各类人群保障待遇 健全医疗服务监管机制，实现基金平稳运行 改进医疗保险服务，方便参保群众