基本公共卫生服务部分表格填写式样
基本公共卫生服务表格
8.4年末高血压规范管理人数*
人
8.4.1年末应用中医药技术和方法开展健康管理的高血压患者人数
人
8.5年末糖尿病规范管理人数*
人
8.5.1年末应用中医药技术和方法开展健康管理的糖尿病患者人数
人
8.6年内接受健康教育人次数*
人次
8.6.1年内接受中医健康教育人次数
人次
8.7年末居民健康档案ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ计建档人数*
%
人
8.7.1年末居民有中医体质辨识的健康档案累计建档人数
人
8.8年末开展中医药健康管理服务项目0至3岁儿童中医调养人数*
人
8.9年末开展中医药健康管理服务项目0至3岁儿童中医调养人率*
%
8.10年末开展中医药健康管理服务项目65岁以上老年人中医体质辨识人数*
人
8.11年末开展中医药健康管理服务项目65岁以上老年人中医体质辨识率*
基本公共卫生服务(c)
指标名称
单位
指标值
8.1年末0至6岁儿童健康管理人数*
人
8.1.1年末应用中医药技术和方法开展健康管理的0至6岁儿童人数
人
8.2年末65岁以上老年人健康管理人数*
人
8.2.1年末应用中医药技术和方法开展健康管理的65岁以上老年人人数
人
8.3年末孕产妇健康管理人数*
人
8.3.1年末应用中医药技术和方法开展健康管理的孕产妇人数
《国家基本公共卫生服务规范(山东2017年版)》各种表格
国家基本公共卫生服务规范（山东2017年版）2017年6月附件2国家基本公共卫生服务项目居民健康档案封面附件3国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□附件4国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表填表说明1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方式、内容，复核（更新）人签字。
2.时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。
3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。
4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基本信息表”。
附件5国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□附件6接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日附件6填写说明1. 本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
附件7会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日附件7填写说明1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。
若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。
0-6岁儿童无须填写该表。
2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者需具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写与“RH”血型对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。
10．既往史：（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
国家基本公共卫生服务表格(2011年版)
附件国家基本公共卫生服务表格（2011年版）2011年5月居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常2异常□皮肤1正常 2 潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常 2 黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2 触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺* 1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心电图*1正常2异常□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血* 1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 血脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片* 1正常2异常□B 超* 1正常2异常□宫颈涂片* 1正常2异常□其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作要健康问题6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6 心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
国家基本公共卫生服务规范各种表格
国度根本大众卫生办事范例（山东2017年版）2017年6月附件2国度根本大众卫生办事项目居民康健档案封面国度根本大众卫生办事项目小我私家根本信息表姓名：编号□□□-□□□□□国度根本大众卫生办事项目小我私家根本信息复核更新记载表填表说明1. 居民小我私家根本信息表需重新填写或内容更新，应实时填写此表单，记载核实时间、方法、内容，复核（更新）人签字。
2. 时间凭据年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。
3. 核实方法可以为门诊、家庭或电话核实。
4. 重新填写小我私家根本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写小我私家根本信息表”。
附件5国度根本大众卫生办事项目康健体检表姓名：编号□□□-□□□□□姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处理筹划：医生签字：接诊日期：年月日附件6填写说明1. 本表供居民由于急性或短期康健问题担当咨询或医疗卫生办事时使用，应以能够如实反映居民担当办事的全历程为目的、凭据居民担当办事的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包罗主诉、咨询问题和卫生办事要求等。
3．就诊者的客观资料：包罗查体、实验室查抄、影像查抄等结果。
4．评估：凭据就诊者的主、客观资料作出的开端印象、疾病诊断或康健问题评估。
5．处理筹划：指在评估底子上制定的处理筹划，包罗诊断筹划、治疗筹划、病人指导筹划等。
姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日附件7填写说明1．本表供居民担当会诊办事时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处理、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
公共卫生表格
随访分类
用药情况
随访医生
高血压患者随访记录台帐薄姓名村居联系档案名称电话号随访日期本年度第几次随访随访方式症状体征生活方式指导辅助检查随服药药物访依从不良分性反应类用药情况随访医生2型糖尿病患者随访记录台帐薄姓名村居联系档案名称电话号随访日期本年度第几次随访随访方式症状体征生活方式指导辅助检查服药低血依从糖反性应随药物访不良分反应类用药情况随访医生
附件1：基本公共卫生服务（重点管理人群之一）登记表
县（区）镇（办、乡）村（居）
姓名
性别
出生年月
家庭住址
档案号
固定电话
手机
注：1、重点管理人群可区分为0－36月儿童、孕产妇、65岁以上老年人、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、残疾人、重性精神疾病患者等；2、重点管理人群应按照病种分别登记；3、根据工作需求，各县（区）、单位可对登记表进行修订。
附件2：高血压患者随访记录台帐薄
பைடு நூலகம்姓名
村居名称
联系电话
档案号
随访日期
本年度第几次随访
随访方式
症状
体征
生活方式指导
辅助检查
服药
依从性
药物
不良反应
随访分类
用药情况
随访医生
2型糖尿病患者随访记录台帐薄
姓名
村居名称
联系电话
档案号
随访日期
本年度第几次随访
随访方式
症状
体征
生活方式指导
辅助检查
服药
依从性
低血糖反应
药物
基本公共卫生各类表单
四、其他 （一）各类表单中带有*号的项目，建议有条件的地区进行检查。 （二）各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会 诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。
附件7
双向转诊单
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存根
患者姓名
性别 年龄 档案编号
家庭住址
联系电话
姓名： □□□□□
就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估： 处置计划：
接诊记录表
编号□□-
医生签字：
接诊日期： 年 月 日
填表说明
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反 映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。 3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。 4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。 5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划 等。
2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如 花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
附件9
填表基本要求
一、基本要求 （一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。 字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和 编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原 数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。 （二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应 在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为 男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答 案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用 文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异 常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史 时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其 他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目 栏“□”内填写数字12。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数 据在相应的横线上或方框内据情填写。 （三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾 病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名 及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995， TCD)。 二、居民健康档案编码 统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行 政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制 居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识 别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。 第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华 人民共和国行政区划代码》（GB2260）； 第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准《县以下行政 区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制； 第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关
国家基本公共卫生服务规范(第三版)相关表格
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：年月日
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
性别
1男2女9未说明的性别0未知的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱
□
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他
□
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
□
禽畜栏
1无2单设3室内4室外
□
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分）
身份证号
家庭住址
父亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母亲
姓名
职业
联系电话
基本公共卫生服务统计表(9张)
1-2岁
3-6岁
合计
服务 服务 服务 人次 人数 人次 人数 人次 人数 （4） （4） （4）
服务 人次
产前 服务 人数 人次 （5）
产后 服务 人次 （2）
目标数
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 合计
2013年**镇基本公共卫生服务情况统计表
健康建档(份) 总 统计 村 户 人 月份 数 数 口 常 住 人 口 高血压患者管 糖尿病患者管 重性精神疾病 65岁老年 理 理 患者管理 人 0-6岁儿童管理 孕产妇管理
0岁组 累计建 累计规 已建档 新建档 档 范建档 人数 服务人 规范管 次(≥ 人数 理人数 4) 服务人 规范管 次(≥ 理人数 4) 人数 服务人 规范管 次(≥ 理人数 4) 人数 服务人 次（≥ 1） 人数
基本公共卫生服务部分表格填写式样
附件3个人基本信息表姓名：张某某编号□□□-□□□□□1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
国家基本公共卫生服务规范第三版相关表格.docx
居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别1男 2女9 未说明的性别0 未知的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2 非户籍□民族01 汉族 99少数民族□血型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH ： 1 阴性 2 阳性 3 不详□/□文化程度1研究生 2大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中8 小学 9 文盲或半文盲 10不详□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人职业员 3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人员及有关人员 6 军人7 不便分类的其他从业人员8 无职业□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗□/ □/ □支付方式4贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他药物过敏史1无 2 青霉素3磺胺 4 链霉素5其他□/ □/ □/ □暴露史1无 2 化学品3毒物4射线□/ □/ □1无2高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中疾病8严重精神障碍9 结核病10 肝炎11 其他法定传染病12 职业病13 其他□ 确诊时间年月 /□ 确诊时间年月 /□ 确诊时间年月既□ 确诊时间年月 /□ 确诊时间年月 /□ 确诊时间年月往史手术1无2有：名称①时间/名称②时间□外伤1无2有：名称①时间/名称②时间□输血1无2有：原因①时间/原因②时间□父亲□/ □/ □/ □/ □/ □母亲□/□/□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/ □/ □/ □/ □/ □子女□/ □/ □/ □/ □/ □1 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中无8严重精神障碍9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他遗传病史1无 2有：疾病名称□1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾残疾情况6智力残疾 7精神残疾8其他残疾□/ □/ □/ □/ □/ □厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火6其他□生活环境 *1 自来水2 经净化过滤的水3 井水4河湖水 5 塘水 6 其□饮水他厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏 1 无 2 单设 3 室内 4 室外□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1 无症状 2头痛 3头晕 4 心悸5 胸闷 6胸痛7 慢性咳嗽 8咳痰9 呼吸困难10 多饮症11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □体温℃脉率次 / 分钟次 / 分钟左侧/mmHg呼吸频率血压/mmHg 一右侧身高cm体重kg 般腰围cm体质指数（ BMI ）Kg/m 2状况老年人健康状态满意 2 基本满意 3说不清楚 4 不太满意 5 不满意□1自我评估 *老年人生活自理 1可自理（ 0 ～3 分） 2 轻度依赖（ 4 ～8分）□能力自我评估 * 3中度依赖（ 9 ～18 分 ) 4 不能自理（≥ 19分）老年人1粗筛阴性□认知功能 *2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1粗筛阴性□情感状态 *2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率 1 每天2每周一次以上3偶尔 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3素食为主 4嗜盐5 嗜油 6 嗜糖□/ □/ □吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率 1 从不2偶尔 3 经常4每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2否□饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3红酒 4黄酒５其他□/ □/ □/ □1无 2有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施1 无 2有□职业病危害因素放射物质防护措施1 无 2有□接触史物理因素防护措施1 无 2有□化学物质防护措施1 无 2有□其他防护措施1 无 2有□口唇 1红润 2 苍白 3发绀 4 皲裂 5疱疹□脏口腔齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 (假牙 )□/ □/ □咽部 1无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□器功视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能听力1听见 2 听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2 无法独立完成任何一个动作□眼底 *1正常2异常□皮肤1正常2潮红 3 苍白4发绀 5黄染 6 色素沉着 7其□他巩膜1正常2黄染 3 充血 4其他□查淋巴结1未触及 2 锁骨上3腋窝 4 其他□体桶状胸： 1否 2 是□肺呼吸音： 1正常 2 异常□罗音： 1无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他□心脏心率：次 / 分钟心律： 1齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2 有□压痛： 1无 2 有□包块： 1无 2 有□腹部肝大： 1无 2 有□脾大： 1无 2 有□移动性浊音： 1 无 2有□下肢水肿1无 2单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称□足背动脉搏动 *1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消□失肛门指诊 *1未及异常2触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他□乳腺 *1未见异常 2 乳房切除3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他□/ □/ □/ □外阴1未见异常 2 异常□阴道1未见异常 2 异常□妇科 *宫颈1未见异常 2 异常□宫体1未见异常 2 异常□附件1未见异常 2 异常□其他 *血常规 *血红蛋白 __________g/L白细胞 _______×10 9/L血小板 ______×10 9 /L 其他 ____________________________________辅尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________尿潜血 ___________助尿常规 *其他 ____________________________________检查空腹血糖 *_________________mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 *1正常2异常□尿微量白蛋白 *___________mg/dL大便潜血 *1阴性2阳性□糖化血红蛋白 *%乙型肝炎1阴性2阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L辅肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μmol/L助结合胆红素μmol/L检肾功能 *血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L查血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 *1正常2异常□B超*腹部 B 超 1 正常 2 异常□其他 1 正常 2 异常□宫颈涂片 * 1 正常 2 异常□其他 *现存主要健康问题住院治疗情况主要用药情况脑血管疾病肾脏疾病心脏疾病血管疾病眼部疾病神经系统疾病其他系统疾病住院史家庭病床史药物名称1234561未发现2缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作6其他□/ □/ □/ □/ □1未发现2糖尿病肾病 3 肾功能衰竭4急性肾炎 5 慢性肾炎6其他□/ □/ □/ □/ □1未发现2心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭6心前区疼痛7 其他□/ □/ □/ □/ □/ □1未发现2夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□/ □/ □1未发现2视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障5其他□/ □/ □/ □1未发现2有□1未发现2有□入/ 出院日期原因医疗机构名称病案号//建/ 撤床日期原因医疗机构名称病案号//服药依从性用法用量用药时间1 规律2 间断3 不服药非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构1231体检无异常2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4健 1 纳入慢性病患者健康管理康 2 建议复查指3 建议转诊导□危险因素控制：□/ □/ □/ □/ □/ □/ □1戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼5减体重（目标Kg）□/ □/ □6 建议接种疫苗7其他健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：主讲人：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别 1 男 2 女9 未说明的性别出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他助产机构名称：出生情况 1 顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫□/ □新生儿窒息 1 无 2 有□ 畸型1无 2 有□新生儿听力筛查： 1 通过 2 未通过 3 未筛查 4不详□新生儿疾病筛查： 1 未进行 2 检查均阴性 3 甲低 4 苯丙酮尿症 5 其他遗传代谢病□/ □新生儿出生体重kg目前体重kg出生身长喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□吃奶量mL/ 次吃奶次数次 / 日呕吐1无 2有□大便 1 糊状 2稀 3其他□大便次数次 / 日体温℃心率次 / 分钟呼吸频率次 / 分钟面色 1红润 2 黄染3 其他□黄疸部位 1无 2 面部 3 躯干4四肢 5手足前囟cm ×cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他□眼睛 1 未见异常 2 异常□ 四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□ 颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3 糜烂 4其他□口腔1未见异常2异常□ 肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□ 胸部1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□ 脊柱1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落 3 脐部有渗出 4 其他□转诊建议 1 无 2 有原因：□机构及科室：指导 1 喂养指导 2 发育指导 3 防病指导 4 预防伤害指导 5 口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期下次随访日期年月日年月日下次随访地点随访医生签名1～8月龄儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月 3 月龄 6 月龄8 月龄随访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下身长 /cm上中下上中下上中下上中下头围 /cm-面色1红润 2 黄染 3 其1红润 2 黄染 3 其他1红润2其他1红润 2 其他皮肤1未见异常 2 异1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1未见异常 2 异常前囟1闭合２未闭1闭合２未闭1闭合２未闭1闭合２未闭1cm ×cm1cm ×cm1cm ×cm cm ×cm颈部包块有 2 无有2无有2无——眼睛1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常耳1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常听力————1通过 2 未通过——口腔1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常出牙数（颗）出牙数（颗）体胸部1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常格腹部1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常检脐部1未脱 2 脱落 3 脐1未见异常 2 异常————查部有渗出 4其他四肢1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常可疑佝偻病症状——1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊3多汗 4 烦躁3多汗 4 烦躁3多汗 4 烦躁1无2肋串珠1无 2 肋串珠可疑佝偻病体征——1无 2颅骨软化3肋软骨沟3肋软骨沟4鸡胸 5 手足镯4鸡胸5手足镯肛门 / 外生殖器1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常血红蛋白值————g/L g/L 户外活动小时 / 日小时 / 日小时 / 日小时 / 日服用维生素 D IU/ 日IU/ 日IU/ 日IU/ 日1.对很大声音没有反应 1.发音少，不会笑出 1.听到声音无应答2.逗引时不发音或不会声 2. 不会区分生人和熟发育评估--------微笑 2.不会伸手抓物人3.不注视人脸，不追视 3.紧握拳松不开 3. 双手间不会传递玩移动人或物品 4.不能扶坐具1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养1科学喂养1科学喂养1科学喂养2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害下次随访日期5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健随访医生签名12～30月龄儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄随访日期体重 /kg上中下上中下上中下上中下身长 ( 高)/cm上中下上中下上中下上中下面色 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2其他皮肤1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常前囟1 闭合２未闭 1 闭合２未闭 1 闭合２未闭——cm ×cm cm ×cm cm ×cm眼睛1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常耳外观1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常听力 1 通过 2未通过—— 1 通过 2未通过——出牙 / 龋齿数（颗）////体胸部1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常格检腹部1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常查四肢1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常步态————— 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常1无2肋串珠1无2肋串珠1无2肋串珠3肋软骨沟3肋软骨沟3肋软骨沟可疑佝偻病体征4鸡胸5手足镯4鸡胸5手足镯4鸡胸5手足镯——6“ O ”型腿6“ O ”型腿6“O ”型腿7“ X”型腿7“ X ”型腿7“X”型腿血红蛋白值——g/L——g/L 户外活动小时 / 日小时 / 日小时 / 日小时 / 日服用维生素 D IU/ 日IU/ 日IU/ 日——1.呼唤名字无反应 1. 不会有意识叫“爸 1.不会说 3个物品的 1.不会说 2-3个字的2.不会模仿“再见” 或爸”或“妈妈”名称短语发育评估“欢迎”动作 2. 不会按要求指人或 2. 不会按吩咐做简单 2.兴趣单一、刻板3.不会用拇食指对捏物事情 3.不会示意大小便小物品 3. 与人无目光交流 3.不会用勺吃饭 4.不会跑4.不会扶物站立 4. 不会独走 4.不会扶栏上楼梯 / 台1 无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次 2 肺炎次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次 3 腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次 4 外伤次5其他5其他5其他 5 其他转诊建议指导下次随访日期随访医生签名1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养1科学喂养 1 合理膳食 1 合理膳食2生长发育2生长发育 2 生长发育 2 生长发育3疾病预防3疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防4预防伤害4预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害5口腔保健5口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁随访日期体重 /kg上中下上中下上中下上中下身高 /cm上中下上中下上中下上中下体重 / 身高上中下上中下上中下上中下1正常 2 低体重1正常 2 低体重1正常 2 低体重1正常 2 低体重体格发育评价3消瘦 4 生长迟缓3消瘦 4 生长迟缓3消瘦 4 生长迟缓 3 消瘦 4 生长迟缓5超重5超重5超重5超重视力——听力1通过 2 未过——————体牙数（颗） / 龋齿数////格胸部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2 异常检查腹部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2 异常血红蛋白值 *g/L g/L g/L g/L其他1. 不会说自己的名 1. 不会说带形容词 1. 不能简单叙说事 1. 不会表达自己的字的句子情经过感受或想法2.不会玩“拿棍当马 2. 不能按要求等待 2. 不知道自己的性 2. 不会玩角色扮演发育评估骑”等假想游戏或轮流别的集体游戏3.不会模仿画圆 3.不会独立穿衣 3.不会用筷子吃饭 3.不会画方形4.不会双脚跳 4.不会单脚站立 4.不会单脚跳 4.不会奔跑1无1无1无1无2肺炎2肺炎2肺炎次2肺炎次次次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻3腹泻4外伤次4外伤次次次5其他5其他4外伤4外伤1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1合理膳食1合理膳食1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健6其他6其他6其他6其他下次随访日期随访医生签名第 1 次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期年月日孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1 无 2心脏病 3 肾脏疾病 4肝脏疾病 5高血压 6 贫血 7糖尿病 8 其他□/ □/ □/ □/ □/ □/ □家族史 1 无 2遗传性疾病史 3 精神疾病史 4其他□/ □/ □个人史1 无特殊 2吸烟 3 饮酒4服用药物 5 接触有毒有害物质□/ □/ □/ □/ □/ □6 接触放射线7 其他妇产科手术史 1 无２有□孕产史 1 自然流产 2 人工流产 3 死胎 4 死产5新生儿死亡6出生缺陷儿身高cm体重Kg 体质指数kg/m2血压/mmHg（BMI)心脏：1 未见异常 2 异常□肺部： 1未见异常2 异常□听诊外阴：1 未见异常 2 异常□阴道： 1未见异常2 异常□妇科检查宫颈：1 未见异常 2 异常□子宫： 1未见异常2 异常□附件 : 1 未见异常 2 异常□血常规血红蛋白值g/L白细胞计数值/L 血小板计数值/L其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖 *mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L辅助检查肾功能血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L阴道分泌物 *1 未见异常 2 滴虫 3 假丝酵母菌4其他□/ □/ □阴道清洁度： 1 Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度□乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体 *乙型肝炎乙型肝炎 e 抗原 *乙型肝炎 e 抗体 *乙型肝炎核心抗体 *梅毒血清学试验 * 1 阴性 2 阳性□HIV 抗体检测 * 1 阴性 2 阳性□B 超 *其他 *总体评估 1 未见异常 2 异常□保健指导1 生活方式 2 心理 3 营养 4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5 产前筛查宣传告知6 其他□/ □/ □/ □/ □转诊 1 无 2 有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名第 2～5 次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次(随访 / 督促 )日期孕周主诉体重（ kg ）产宫底高度（ cm ）科腹围（ cm ）检胎位查胎心率（次 / 分钟）血压（ mmHg）////血红蛋白（ g/L ）尿蛋白其他辅助检查*1 未见异常□ 1 未见异常□ 1 未见异常□ 1 未见异常□分类2 异常 2 异常 2 异常 2 异常1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式指导 2.营养 2.营养 2.营养 2.营养3.心理 3.心理 3.心理 3.心理4.运动 4.运动 4.运动 4.运动5 其他 5.自我监护 5.自我监测 5.自我监测6.母乳喂养 6.分娩准备 6.分娩准备7其他7.母乳喂养7.母乳喂养8其他8其他1 无 2有□ 1 无2 有□ 1 无 2有□ 1 无2 有□转诊原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日分娩日期年月日出院日期年月日体温（℃）一般健康情况一般心理状况血压 (mmHg)乳房1未见异常 2 异常□恶露1未见异常 2 异常□子宫1未见异常 2 异常□伤口1未见异常 2 异常□其他分类1未见异常 2 异常□1个人卫生2心理3营养指导4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他□/ □/ □/ □/ □转诊1 无2 有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后 42 天健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日分娩日期年月日出院日期年月日一般健康情况一般心理状况血压 (mmHg)乳房1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常□其他分类1已恢复 2 未恢复□1心理保健□/ □/ □/ □/ □2性保健与避孕指导3婴儿喂养4产妇营养5其他1 结案□2转诊处理原因：机构及科室：随访医生签名6～18 月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□月龄 6 月龄12 月龄18 月龄随访日期1.中医饮食调养指导 1.中医饮食调养指导 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导 2.中医起居调摄指导 2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法 3.传授摩腹、捏脊方法 3.传授按揉迎香穴、足三里4.其他： 4.其他：穴方法中医药健康4.其他：管理服务下次随访日期随访医生签名24～36 月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□月龄24 月龄30 月龄随访日期1.中医饮食调养指导 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导 2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里 3.传授按揉四神聪穴方法穴方法 4.其他：4.其他：中医药健康管理服务下次随访日期随访医生签名36月龄1．中医饮食调养指导2．中医起居调摄指导3．传授按揉四神聪穴方法4.其他：。
基本公共卫生服务健康体检表
□
饮酒情况
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天（两/天）
□
脏
器
功
能
口 腔
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹
齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙）
咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生
□
□
□
视 力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听 力
1听见 2听不清或无法听见
老年人生活自理能力自我评估*
1 可自理(0～3分） 2轻度依赖（4～8分）
3 中度依赖(9～18分） 4 不能自理（≥19分）
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
□
饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐（咸\适中\淡） 5嗜油 6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
其他____________________________________
尿常规＊
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
空腹血糖＊
_________________mmol/L或___________________mg/dL
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
现存主要健康问题
1、2、3、4、无 □
主
要
用
药
情
况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
(完整word版)国家基本公共卫生服务规范(第3版)健康体检表.doc
健康体检表姓名：编号□□□- □□□□□体检日期内容年月日责任医生检查项目1 无症状2 头痛3 头晕4 心悸5 胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰9 呼吸困难10 多饮症11 多尿 12 体重下降13乏力14关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □/ □ / □体温℃脉率次 / 分钟呼吸频率次 / 分钟血压左侧/ mmHg 右侧/ mmHg身高cm 体重kg 一腰围cm 体质指数（ BMI）Kg/m2般老年人健康状态1 满意2 基本满意3 说不清楚4 不太满意5 不满意□自我评估 *状1 可自理（ 0～3 分）2 轻度依赖（ 4～ 8 分）况老年人生活自理□能力自我评估 * 3 中度依赖（ 9～18 分) 4 19 分）不能自理（≥老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□情感状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□ / □ / □吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否□饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他□ / □/ □ / □1 无2 有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有□职业病危害因素放射物质防护措施 1 无 2 有□接触史物理因素防护措施 1 无 2 有□化学物质防护措施 1 无 2 有□其他防护措施 1 无 2 有□脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心脏查腹部体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹□齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 ( 假牙 ) □ / □ / □咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1 听见2 听不清或无法听见□1 可顺利完成2 无法独立完成任何一个动作□1 正常2 异常□1 正常2 潮红3 苍白4 发绀5 黄染6 色素沉着7 其□他1 正常2 黄染3 充血4 其他□1 未触及2 锁骨上3 腋窝4 其他□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异常□罗音： 1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他□心率：次/ 分钟心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2 有□压痛： 1 无 2 有□包块： 1 无 2 有□肝大： 1 无 2 有□脾大： 1 无 2 有□移动性浊音： 1 无 2 有□1 无2 单侧3 双侧不对称4 双侧对称□* 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失□1 未及异常2 触痛3 包块4 前列腺异常5 其他□1 未见异常2 乳房切除3 异常泌乳4 乳腺包块5 其他□ / □/ □ / □1 未见异常2 异常□1 未见异常2 异常□妇科 * 宫颈 1 未见异常 2 异常□宫体 1 未见异常 2 异常□附件 1 未见异常 2 异常□其他 *血常规 * 血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______× 109/L 血小板 ______× 109/L辅其他 ____________________________________助尿蛋白 _________尿糖 _________ 尿酮体 __________ 尿潜血 ___________ 检尿常规 *其他 ____________________________________查空腹血糖 * _________________mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 * 1 正常 2 异常□尿微量白蛋白 * ___________mg/dL大便潜血 * 1 阴性 2 阳性□糖化血红蛋白 * %乙型肝炎1 阴性2 阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 肝功能 * 白蛋白g/L 总胆红素μmol/L辅结合胆红素μmol/L血清肌酐μmol/L 血尿素mmol/L助肾功能 *血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L检查总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血脂 * 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 * 1 正常 2 异常□B 超 * 腹部 B 超 1 正常 2 异常□其他 1 正常 2 异常□宫颈涂片 * 1 正常 2 异常□其他 *1 未发现2 缺血性卒中3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发作脑血管疾病6 其他□ /□ /□ /□ /□1 未发现2 糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎肾脏疾病6 其他□ /□ /□ /□ /□1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建5 充血性心力衰竭现存主要心脏疾病6 心前区疼痛7 其他□ /□ /□ /□ /□ /□健康问题血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□ /□ /□1 未发现2 视网膜出血或渗出3 视乳头水肿4 白内障眼部疾病5 □ /□ /□ /□其他神经系统疾病 1 未发现 2 有□其他系统疾病 1 未发现 2 有□入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号住院治疗住院史/情况/家庭建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号病床史药物名称12主要用药456名称非免疫 1规划预防接种史 231体检无异常2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4//用法用量用药时间服药依从性2 间断3 不服药1 规律接种日期接种机构□危险因素控制：□ / □/ □ / □ / □/ □ / □健 1 纳入慢性病患者健康管理 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼康 2 建议复查 5 减体重（目标Kg ）指 3 建议转诊6 建议接种疫苗导7 其他□/ □ / □。
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。
若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。
0-6岁儿童无须填写该表。
2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者需具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写与“RH”血型对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。
10．既往史：（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
村卫生室基本公共卫生服务月报表
举办健康讲座（和咨询）次数
10.3
接受教育人次数
省级
11.1
常住15-4妇女保健健康指导人数
目,尽可
11.3
年内辖区内60岁以上常住老年人人数
能开展。
11.4
建立档案数
11.5
辖区内冠心病患者数
11.6
冠心病系统管理数
11.7
辖区内脑卒中患者数
11.8
脑卒中系统管理数
2.4
实际服务人口数合计
健康档案
3.1
纸质健康档案实际建档人数
即实际健康档案建档数
3.2
计算机健康档案实际建档人数
0-6岁儿童
4.1
0---6岁儿童数
系统管理指已建档并随规范要求进行管理（所报儿童数为截止到所报
保健
4.2
系统管理人数
时间6岁以内的实际数，为一动态数）
孕产妇
5.1
辖区内应管理孕产妇人数
村卫生室基本公共卫生服务项目月报表
填报时间：
填报人：联系电话:
服务项目
编码
项目名称
报表数
备注（填表说明）
1
应服务人口数
填辖区内户籍人口数
人口情况
2.1
实际农村服务人口数
即实际健康档案建档数（可大于户籍人数）。
2.2
实际城镇服务人口数
2.1+2.2+2.3=2.4
2.3
实际辖区内居住6个月以上流动人口数
管理数
11.9
辖区内残疾人数
填建档
11.10
残疾人系统管理数
数，并进
11.11
35岁以上就诊人数
行更新。
11.12
基本公共卫生服务(村级卫生监督协管)考核表
3、信息报告情况（25分）。查看《卫生监督协管信息报告登记表》服务记录，有《卫生监督协管信息报告登记表》25分，无《卫生监督协管信息报告登记表》不得分，信息内容填写不详细扣10分。
被考核单位陪同人员： 考核人签字：
基本公共卫生服务(村级卫生监督协管)考核表（总分100分）
村卫生室： 考核日期：
考核指标
考核开展卫生监督协管情况
（100分）
核查卫生室协助开展卫生监督协管服务有关工作落实情况;查看卫生室对辖区有关卫生监督协管服务巡查和报告记录。
乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对该村辖区内开展巡查(访)、宣传教育等卫生监督协管服务工作时，村卫生室人员是否协助开展服务（30分）
卫生室人员协助开展巡查有巡查和报告记录（70分）
1、巡查记录情况（20分）。查看乡镇对该村辖区内公共场所、生活饮用水、学校卫生安全和非法行医等开展巡查(访)时服务记录（即巡查记录表），巡查记录表填写齐全且有村室协助人员签字20分，巡查记录应填写项目不齐全扣5分，无巡查记录表或无村室协助人员签字不得分。与乡镇对本辖区巡查登记不一致：1次（处）扣10分，该项扣完为止。
1、服务影像材料（15分）。协助开展服务的相关影像资料，根据公共场所、生活饮用水、学校卫生安全和非法行医等开展服务时的巡查记录表，各类别随机抽取1份，影像资料提供齐全的15分，每缺1份扣5分，该项扣完为止。无影像资料该项不得分。
2、宣传教育情况（15分）。查看《卫生监督协管服务（宣传教育、咨询、指导）记录表》及材料、影像齐全的15分，每缺1项扣5分，该项扣完为止。
国家基本公共卫生服务规范第三版相关表格.docx
居民健康档案封面编号□□□□□□ - □□□ - □□□ - □□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□ - □□□□□性别1男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族01 汉族 99 少数民族□血型1A 型 2B型 3O型 4AB 型 5 不详 /RH ：1阴性 2 阳性 3不详□ / □文化程度1研究生 2 大学本科 3大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中8小学 9文盲或半文盲10 不详□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2办事人员和有关人员职业3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人员及有关人员 6 军人 7不便分类的其他从业人员8 无职业□婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用1城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗支付方式4贫困救助 5 商业医疗保险 6全公费 7 全自费 8其他□ / □ / □药物过敏史1无 2 青霉素 3磺胺 4链霉素 5 其他□ / □ / □ / □暴露史1无 2 化学品 3 毒物 4 射线□ / □ / □1无 2 高血压 3糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7 脑卒中既疾病8严重精神障碍9 结核病 10肝炎 11 其他法定传染病12 职业病13 其他往□确诊时间年月 / □确诊时间年月 / □确诊时间年月史□确诊时间年月 / □确诊时间年月 / □确诊时间年月手术1无 2 有：名称①时间 /名称②时间□外伤1无 2 有：名称①时间 /名称②时间□输血1无 2 有：原因①时间 /原因②时间□父亲□/ □ / □/ □ / □/ □母亲□ / □ / □ / □ / □ / □家族史兄弟姐妹□/ □ / □/ □ / □/ □子女□ / □ / □ / □ / □ / □1无 2 高血压 3糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7脑卒中8严重精神障碍9 结核病 10肝炎 11 先天畸形12 其他遗传病史1无 2 有：疾病名称□1无残疾 2视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾残疾情况6智力残疾7 精神残疾8 其他残疾□ / □ / □ / □ / □ / □厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5 柴火 6 其他□生活环境 *饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5 塘水 6 其他□厕所1卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕□禽畜栏1无 2单设 3 室内 4 室外□健康体检表姓名：编号□□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1 无症状 2头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6胸痛 7 慢性咳嗽8 咳痰 9 呼吸困难10 多饮症11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□/ □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □体温℃脉率次 / 分钟呼吸频率次 / 分钟血压左侧/mmHg 右侧/mmHg身高cm体重kg 一腰围cm体质指数（ BMI ）Kg/m2老年人健康状态般1满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意□自我评估 *状况老年人生活自理1可自理（ 0 ～3 分） 2轻度依赖（ 4 ～8分）□能力自我评估 * 3中度依赖（ 9～18 分 )4 不能自理（≥ 19 分）老年人1粗筛阴性□认知功能 *2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1粗筛阴性□情感状态 *2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3偶尔 4 不锻炼□活体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年方锻炼方式式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□ / □ / □吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒频率 1 从不 2偶尔 3 经常 4 每天□日饮酒量平均两饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否□饮酒种类 1 白酒 2啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他□ / □ / □ / □1无 2有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有□职业病危害因素放射物质防护措施 1 无 2有□接触史物理因素防护措施 1无 2 有□化学物质防护措施 1 无 2有□其他防护措施 1无 2 有□口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5 疱疹□脏口腔齿列 1正常 2缺齿 3 龋齿 4 义齿 (假牙 )□ / □ / □咽部 1无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□器功视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能听力1听见 2 听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2 无法独立完成任何一个动作□眼底 *1正常 2 异常□皮肤1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5 黄染 6色素沉着 7其他□巩膜1正常 2 黄染 3充血 4 其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□桶状胸： 1否 2 是□肺呼吸音： 1 正常 2 异常□罗音： 1 无 2 干罗音 3湿罗音 4 其他□查心率：次 / 分钟心律： 1 齐 2不齐 3 绝对不齐□体心脏杂音： 1 无 2有□压痛： 1 无 2 有□包块： 1 无 2 有□腹部肝大： 1 无 2有□脾大： 1 无 2 有□移动性浊音： 1 无 2有□下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动1 未触及2 触及双侧对称3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消□*失辅助检查辅助检查现存主要健康问题肛门指诊 *1未及异常 2触痛 3包块 4 前列腺异常 5 其他□乳腺 *1未见异常 2乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5其他□ / □ / □ / □外阴1未见异常 2异常□阴道1未见异常 2异常□妇科 *宫颈1未见异常 2异常□宫体1未见异常 2异常□附件1未见异常 2异常□其他 *血常规 *血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______× 10 9/L血小板 ______× 10 9 /L其他 ____________________________________尿常规 *尿蛋白 _________尿糖 _________ 尿酮体 __________ 尿潜血 ___________其他 ____________________________________空腹血糖 *_________________mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 *1正常 2异常□尿微量白蛋白 * ___________mg/dL大便潜血 *1阴性 2阳性□糖化血红蛋白 * %乙型肝炎1阴性 2阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L肝功能 *白蛋白 g/L 总胆红素μ mol/L结合胆红素μ mol/L血清肌酐μ mol/L血尿素mmol/L肾功能 *血钾浓度 mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇 mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 *1正常 2 异常□B 超 *腹部 B 超 1 正常 2 异常□其他 1 正常 2 异常□宫颈涂片 *1正常 2 异常□其他 *脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作6其他□ / □/ □ / □ / □肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5慢性肾炎□ / □/ □ / □ / □6其他心脏疾病血管疾病眼部疾病神经系统疾病其他系统疾病住院史住院治疗情况家庭病床史药物名称12主要用药4561未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6心前区疼痛 7 其他□ / □ / □ / □ / □/□1未发现 2夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4其他□ / □ / □1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4 白内障5其他□/ □ / □ / □1未发现 2有□1未发现 2有□入/ 出院日期原因医疗机构名称病案号//建/ 撤床日期原因医疗机构名称病案号//用法用量用药时间服药依从性2 间断3 不服药1 规律名称接种日期接种机构非免疫1规划预防接种史231 体检无异常□2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4危险因素控制：□/ □ / □/ □ / □/ □ / □健 1 纳入慢性病患者健康管理1戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼康 2 建议复查5减体重（目标Kg）指 3 建议转诊导□ / □ / □ 6建议接种疫苗7其他健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：主讲人：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别 1 男 2女 9 未说明的性别出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他助产机构名称：出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫□ / □新生儿窒息 1 无 2 有□畸型 1无 2有□新生儿听力筛查： 1 通过 2未通过 3 未筛查 4不详□新生儿疾病筛查： 1 未进行 2 检查均阴性 3 甲低 4 苯丙酮尿症 5 其他遗传代谢病□ / □新生儿出生体重kg目前体重 kg出生身长cm□吃奶量 mL/ 次吃奶次数次 / 日喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工呕吐 1 无 2 有□大便 1糊状 2稀 3其他□大便次数次 / 日体温℃心率次 / 分钟呼吸频率次 / 分钟面色 1红润 2 黄染 3其他□黄疸部位 1无 2面部 3躯干 4 四肢 5 手足前囟 cm × cm1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他□眼睛 1未见异常 2 异常□四肢活动度 1 未见异常 2 异常□耳外观 1 未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1 未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2□湿疹 3 糜烂 4 其他口腔 1未见异常 2 异常□肛门 1未见异常 2 异常□心肺听诊 1未见异常 2 异常□胸部 1未见异常 2 异常□腹部触诊 1未见异常 2 异常□脊柱 1未见异常 2 异常□外生殖器 1未见异常 2 异常□脐带 1 未脱 2 脱落 3脐部有渗出 4 其他□转诊建议 1无 2有原因：□机构及科室：指导 1喂养指导 2 发育指导 3 防病指导4 预防伤害指导 5 口腔保健指导□/ □ / □/ □ / □本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月 3 月龄 6 月龄8 月龄随访日期体重 /kg上中下上中下上中下上中下身长 /cm上中下上中下上中下上中下头围 /cm-面色1红润 2 黄染 3 其1红润 2 黄染 3 其他1红润 2 其他1红润 2 其他皮肤1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟1闭合２未闭1闭合２未闭1闭合２未闭1闭合２未闭cm ×cm cm ×cm cm × cm cm × cm 颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无——眼睛1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常耳1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常听力————1通过 2 未通过——口腔1未见异常 2 异常1未见异常 2异常出牙数（颗）出牙数（颗）体胸部1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常格腹部1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常检脐部1未脱 2 脱落 3 脐1未见异常 2异常————查部有渗出 4其他四肢1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常可疑佝偻病症状——1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊3多汗 4 烦躁3多汗 4 烦躁3多汗 4 烦躁1无 2 肋串珠1无 2 肋串珠可疑佝偻病体征——1无 2 颅骨软化3肋软骨沟3肋软骨沟4鸡胸 5 手足镯4鸡胸 5 手足镯肛门 / 外生殖器1未见异常 2 异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常血红蛋白值————g/L g/L户外活动小时 / 日小时 / 日小时 / 日小时 / 日服用维生素 D IU/ 日IU/ 日IU/ 日IU/ 日1.对很大声音没有反应 1.发音少，不会笑出 1.听到声音无应答2.逗引时不发音或不会声 2. 不会区分生人和熟--------发育评估微笑 2.不会伸手抓物人3.不注视人脸，不追视 3.紧握拳松不开 3. 双手间不会传递玩移动人或物品 4.不能扶坐具1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养1科学喂养1科学喂养1科学喂养2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害下次随访日期5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健随访医生签名姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄随访日期体重 /kg身长 ( 高)/cm面色皮肤前囟眼睛耳外观听力体出牙 / 龋齿数（颗）格胸部检查腹部四肢步态可疑佝偻病体征血红蛋白值户外活动服用维生素D发育评估两次随访间患病情况转诊建议指导上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下1 红润 2其他 1 红润 2其他 1 红润 2其他1红润2 其他1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1 闭合２未闭 1 闭合２未闭 1 闭合２未闭——cm ×cm cm ×cm cm × cm1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常1 通过2 未通过—— 1 通过 2 未通过——////1 未见异常2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常————— 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常1无 2 肋串珠1无 2 肋串珠1无 2 肋串珠3肋软骨沟3肋软骨沟3肋软骨沟——4鸡胸 5 手足镯4鸡胸 5 手足镯4鸡胸 5 手足镯6“ O ”型腿6“ O ”型腿6“O ”型腿7“ X”型腿7“ X ”型腿7“X”型腿——g/L——g/L小时 / 日小时 / 日小时 / 日小时 / 日IU/ 日IU/ 日IU/ 日——1.呼唤名字无反应 1. 不会有意识叫“爸 1.不会说 3个物品的 1.不会说 2-3个字的2. 不会模仿“再见”爸”或“妈妈”名称短语或“欢迎”动作 2. 不会按要求指人或 2. 不会按吩咐做简单 2.兴趣单一、刻板3. 不会用拇食指对捏物事情 3.不会示意大小便小物品 3. 与人无目光交流 3.不会用勺吃饭 4.不会跑4.不会扶物站立 4. 不会独走 4.不会扶栏上楼梯 / 台1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养1科学喂养1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健下次随访日期随访医生签名3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁随访日期体重 /kg上中下上中下上中下上中下身高 /cm上中下上中下上中下上中下体重 / 身高上中下上中下上中下上中下1正常 2低体重1正常 2低体重1正常 2低体重1正常 2 低体重体格发育评价3消瘦 4生长迟缓3消瘦 4生长迟缓3消瘦 4生长迟缓3消瘦 4 生长迟缓5超重5超重5超重5超重视力——听力1通过 2未过——————体牙数（颗） / 龋齿数////格胸部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2 异常检查腹部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2 异常血红蛋白值 *g/L g/L g/L g/L 其他1. 不会说自己的名 1. 不会说带形容词 1. 不能简单叙说事 1. 不会表达自己的字的句子情经过感受或想法2.不会玩“拿棍当马 2. 不能按要求等待 2. 不知道自己的性 2. 不会玩角色扮演发育评估骑”等假想游戏或轮流别的集体游戏3.不会模仿画圆 3.不会独立穿衣 3.不会用筷子吃饭 3.不会画方形4.不会双脚跳 4.不会单脚站立 4.不会单脚跳 4.不会奔跑1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1合理膳食1合理膳食1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健6其他6其他6其他6其他下次随访日期随访医生签名第 1 次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期年月日孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1 无 2心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5 高血压 6贫血 7 糖尿病 8其他□ / □ / □/ □/ □ / □ / □家族史 1 无 2遗传性疾病史 3 精神疾病史 4 其他□/ □/ □个人史1 无特殊 2 吸烟 3 饮酒 4服用药物 5接触有毒有害物质□/ □ / □ / □/ □/ □6 接触放射线7 其他妇产科手术史 1 无２有□孕产史 1 自然流产 2人工流产 3死胎 4 死产 5 新生儿死亡 6 出生缺陷儿身高cm体重Kg 体质指数kg/m2血压/mmHg（BMI)心脏： 1未见异常 2异常□肺部： 1未见异常 2 异常□听诊外阴： 1未见异常 2异常□阴道： 1未见异常 2 异常□妇科检查宫颈： 1未见异常 2异常□子宫： 1未见异常 2 异常□附件 :1 未见异常 2 异常□血常规血红蛋白值 g/L白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖 *mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白 g/L 总胆红素μ mol/L 结合胆红素μ mol/L辅助检查肾功能血清肌酐μ mol/L 血尿素 mmol/L阴道分泌物 *1 未见异常2 滴虫3 假丝酵母菌4 其他□ / □ / □阴道清洁度： 1 Ⅰ度 2 Ⅱ度 3Ⅲ度 4Ⅳ度□乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*乙型肝炎乙型肝炎 e 抗原 * 乙型肝炎 e 抗体 *乙型肝炎核心抗体 *梅毒血清学试验 * 1 阴性 2阳性□HIV 抗体检测 * 1 阴性 2阳性□B超 *其他 *总体评估 1 未见异常 2 异常□1 生活方式2 心理3 营养4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响保健指导5 产前筛查宣传告知6 其他□ / □ / □ / □/ □转诊 1 无 2 有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名第 2～5 次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□项目第 2 次第3次第4次第5次(随访 / 督促 )日期孕周主诉体重（ kg ）宫底高度（ cm ）产腹围（ cm ）科检胎位查胎心率（次 / 分钟）血压（ mmHg）////血红蛋白（ g/L ）尿蛋白其他辅助检查*1未见异常□1未见异常□1未见异常□1未见异常□分类2异常2异常2异常2异常1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式2.营养 2.营养 2.营养 2.营养指导3.心理 3.心理 3.心理 3.心理4.运动 4.运动 4.运动 4.运动5 其他 5.自我监护 5.自我监测 5.自我监测6.母乳喂养 6.分娩准备 6.分娩准备7其他7.母乳喂养7.母乳喂养8其他8其他1 无2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□转诊原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日分娩日期年月日出院日期年月日体温（℃）一般健康情况一般心理状况血压 (mmHg)□乳房1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常其他分类1未见异常2异常□1个人卫生2心理3营养指导4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他□ / □/ □ / □ / □1 无2 有□转诊原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后 42 天健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期分娩日期一般健康情况一般心理状况血压 (mmHg)乳房恶露子宫伤口其他分类指导处理年月日年月日出院日期年月日□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常1已恢复 2 未恢复□1心理保健□ / □ / □ / □ / □2性保健与避孕3婴儿喂养4产妇营养5其他□1结案2转诊原因：机构及科室：随访医生签名6～18 月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□ - □□□□□月龄6月龄12 月龄18 月龄随访日期1.中医饮食调养指导 1.中医饮食调养指导 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导 2.中医起居调摄指导 2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法 3.传授摩腹、捏脊方法 3.传授按揉迎香穴、足三里4.其他： 4.其他：穴方法中医药健康4.其他：管理服务下次随访日期随访医生签名24～36 月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□ - □□□□□月龄24 月龄30 月龄36 月龄随访日期1.中医饮食调养指导 1.中医饮食调养指导 1 ．中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导 2.中医起居调摄指导 2 ．中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里 3.传授按揉四神聪穴方法 3 ．传授按揉四神聪穴方穴方法 4.其他：法4.其他：4.其他：中医药健康管理服务下次随访日期随访医生签名。
乡镇卫生院几种常用公共卫生服务表格
1岁以内儿童健康检查记录表
1～2岁儿童健康检查记录表
3～6岁儿童健康检查记录表
高血压患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
2型糖尿病患者随访服务记录表
重性精神疾病患者随访服务记录表
随访干预记录
健康档案编号：□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□姓名：性别：年龄：岁
时间：年月日
随访情况：
T：℃，P：次/分，R：次/分，BP：/ mmHg 存在的健康问题：
健康处方：
1、生活指导：
2、治疗指导：
被随访人签名或盖指印：随访人签名：
安县新生儿家庭访视记录表
＿＿＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿＿村（社区）＿＿＿组
姓名：编号□□－□□□□□
安县孕产妇第1次产前随访服务记录表＿＿＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿＿村（社区）＿＿＿组
安县孕产妇第2～5次产前随访服务记录表＿＿＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿＿村（社区）＿＿＿组
安县孕产妇产后访视记录表
＿＿＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿＿村（社区）＿＿＿组
姓名：年龄：编号□□－□□□□□分娩时间：地点：分娩方式：婴儿性别：
安县孕产妇产后42天健康检查记录表
＿＿＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿＿村（社区）＿＿＿组
姓名：年龄：编号□□－□□□□□。
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附件3个人基本信息表姓名：张某某编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□1出生日期□1□9□5□2□0□9□1□2身份证号370302************ 工作单位无本人电话132XXXXXXXX联系人姓名李某某联系人电话158XXXXXXXX常住类型1户籍 2非户籍□1民族1汉族 2少数民族□1血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□2/□1文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□2职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□5婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□2医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他2/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□1/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□1/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他□2确诊时间2012年3月/ □3确诊时间2013年6 月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□1外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□1输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□1家族史父亲□3/□/□/□/□/□母亲□1/□/□/□/□/□兄弟姐妹□1/□/□/□/□/□子女□1/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□1残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□1/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱错误燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他错误饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他错误生活环境一项，农村的必须填写！厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕错误禽畜栏1单设 2室内 3室外错误填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
附件4健康体检表姓名：张某某编号□□□-□□□□□体检日期2015年4月28日责任医生孙维霞内容检查项目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他□3/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温37.2℃脉率60次/分钟呼吸频率XX次/分钟血压左侧114/ 82 mmHg右侧120/ 81 ×mmHg 身高170cm 体重62kg 腰围XX cm体质指数（BMI）21.45Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□1老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□1老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□1老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□1生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□2每次锻炼时间30分钟坚持锻炼时间2年锻炼方式跑步饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□1/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□1日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□2日饮酒量平均 1 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□1开始饮酒年龄20岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否□1饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□1/□2/□/□职业病危害因素接触史1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有□1□□□要与老年人自理评估表一致血压值不能为单数，也不能为整数脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□1□1□1视力左眼 4.9 右眼 4.8（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见□1运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□1查体眼底* 1正常 2异常皮肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他□1巩膜1正常 2 黄染 3充血 4其他□1淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□1肺桶状胸：1否2是□1呼吸音：1正常 2异常□1罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□1心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有□1□1腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有□1□1□1□1□1下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□1足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□2肛门指诊* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他1乳腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他/□/□/□妇科*外阴1未见异常 2异常□阴道1未见异常 2异常□宫颈1未见异常 2异常□宫体1未见异常 2异常□附件1未见异常 2异常□其他*有就写，没有就空着血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL辅助检查心电图* 1正常 2异常□尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL大便潜血* 1阴性 2阳性□糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L 肾功能*血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部X线片* 1正常 2异常□B 超* 1正常 2异常□宫颈涂片* 1正常 2异常□其他*中医体质辨识* 平和质1是 2基本是 1 气虚质1是 2倾向是 1 阳虚质1是 2倾向是 1 阴虚质1是 2倾向是 2 痰湿质1是 2倾向是 1 湿热质1是 2倾向是1血瘀质1是 2倾向是1气郁质1是 2倾向是2特秉质1是 2倾向是1现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血6其他1/□/□/□/□肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他1/□/□/□/□心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力6 心前区疼痛 7其他1/□/□/□/□血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他高血压4/□/□眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他1/□/□神经系统疾病1未发现 2有1辅助检查要与所附化验单检查数据一致，注意化验单检查日期必须与体检表体检根据电子档案中医体质辨识结果填写，不要乱填，不要空着。
其他系统疾病1未发现 2有糖尿病2住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号2014.09/2014.10 糖尿病加重淄川区医院可空着/家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药1硝苯地平缓释片口服0.4mg/次1年 123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□ 2 2有异常异常1 血压：114/ 82mmHg（服药控制）异常2 血糖：5.9mmol/L（饮食调节）异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊1/2/□/□危险因素控制： 2/7/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他低盐膳食控制高血压，糖尿病饮食，适量运动。