急性肺栓塞诊治新指南进展ppt课件
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究报道其术中死亡率为6%。
• 导管介入疗法包括导管机械破碎、超声波或加压注射。血栓切除或应 用其他技术后可通过负压吸引抽出血栓碎片，近期一项荟萃分析发现 其成功率为87%。 • 局部血栓内溶栓占67%，临床成功率高，推测原因可能是血栓破碎后 其与溶栓剂接触的表面积增加。导管介入治疗的主要并发症包括肺动 脉破裂和大咯血，发生率为2.4%，而栓子碎片导致的血流动力学恶化
2. 近期手术、颅内占位性病变或卒中患者溶栓 2.1 近期术后溶栓 共筛选出25篇相关报道，涉及近期接受较大手术且溶栓的患者64例，
患者术后1周和2周接受溶栓治疗大出血的发生率分别大于50%和20%。
美国胸科医师学会（ACCP）指南将近期手术（不包括近期脑部或脊 椎手术以及外伤）作为溶栓的相对禁忌证，术后2周出血风险显著降
• 初始溶栓治疗失败的单中心回顾性研究表明，接受取栓术的死亡率为 7%，而重复溶栓治疗的死亡率为38%。 • 肺梗塞治疗方法包括机械通气支持、抗感染治疗和给予正性肌力药物。
• 若怀疑存在潜在的慢性血栓栓塞，应考虑肺血管扩张剂治疗和肺动脉
内膜切除术。
• 肺血管扩张剂在单纯急性PE中的作用已得到了评估。急性PE患者吸 入一氧化氮可改善气体交换；有限的数据表明伊洛前列素雾化吸入可 使患者获益，然而小型 RCT未能证实静脉注射依索前列醇（前列环 素）可使患者获益；动物模型和人类急性PE应用西地那非（万艾可） 有效的报道也很少。
• 推荐治疗方法： 单独抗凝治疗患者心血管功能不稳定和/或呼吸衰竭日益恶化时应考 虑溶栓治疗。如果溶栓治疗后无改善，应重新评估残留血凝块或PE
并发症。急性肺栓塞持续阻塞时手术取栓优于重新溶栓。
8. 孕妇合并重症PE 已证实非大面积PE患者使用低分子肝素治疗是安全的，同时可有效 预防PE复发，且该药不会通过胎盘屏障。
急性肺栓塞诊治中的难点解读
• • • • •
Induction Methods Definition of PE severity Clinical dilemmas Conclusion
Introduction
• 尽管目前已有若干关于急性肺栓塞（PE）的诊疗指南，但许多棘手问 题仍很难从中找到答案。为填补指南中这方面的不足，来自英国皇家 海莱姆医院的Condliffe教授等联合该院内科和血液病学医生，提出 了与急慢性PE相关的14个临床治疗难点，并综合当前证据、指南和自 己的临床经验，提出了切实可行的治疗建议。
2h内给予80mg。
• 已接受肝素治疗的患者，阿替普酶治疗前应停用肝素，检查活化部分 凝血活酶时间（APTT）。 • 阿替普酶治疗后2小时，当APTT比率<2×正常值上限时重新应用肝素。
• 若溶栓的临床反应良好，溶栓治疗24小时后改用低分子量肝素
（LMWH）。
• 如上所述，如果溶栓前应用低分子量肝素，每日一次和每日两次给药 分别推迟至最后一次注射LMWH后18小时和8-10小时再开始溶栓。 • 两项半量阿替普酶治疗次大面积PE的RCT研究表明，与单用抗凝剂相
比，溶栓疗效较好且未增加出血风险，其与标准剂量抗凝治疗疗效相
似，但出血风险降低。
• 推荐治疗方法： 如果PE患者有溶栓治疗的适应症，阿替普酶10mg静注后，继以90mg 于2小时内给予（最多不超过1.5mg/kg）维持。如果有溶栓指征，但
出血风险高，则考虑使用半量方案。
5. 有心跳骤停或心跳骤停前表现但无确切PE放射学证据 临床怀疑PE急性恶化、不适合行CT肺动脉造影（CTPA）的患者，超 声心动图检查表明急性右心超负荷，提示可能为急性PE。溶栓治疗可
心输出量低，肺动脉压高，严重三尖瓣关闭不全，血凝块从外周静脉
缓慢的转移至肺血管。B型由静止的非特异性血栓组成，60%的病例 与PE无关，且早期死亡率低。
• 另有一小部分为C型，血栓是中间产物，其特点包括可移动、非蠕虫 状、有阻塞右心房或心室血流的潜在风险。 • CTPA确诊A型血栓非常有效，敏感性为100%，但无右心室扩张的患
后差相关。
综合考虑这些因素，基本可确定30天内死亡率>20%的高危人群。
• 2004年一项关于大面积和次大面积PE溶栓治疗随机对照试 验（RCT）的荟萃分析表明，9.1%的患者溶栓后出现严重 出血，0.5%的患者出现颅内出血（ICH）。
• 最近一项关于替奈普酶治疗次大面积PE（PEITHO）的大型
改善曾患心脏病且确诊或怀疑为PE患者的自主循环和存活率。
• 英国胸科协会指南推荐，对心跳骤停或有心跳骤停前表现的患者应用 50mg阿替普酶。 • 有症状的患者循环恢复后也可行紧急肺动脉栓子切除术。
• 心跳骤停原因不明的患者心肺复苏时禁止溶栓治疗。
• 大型RCT表明，原因不明的院外心脏骤停患者溶栓治疗与死亡率下降 无关。
可考虑下腔静脉（IVC）滤网植入和推迟抗凝。
4. 使用低分子量肝素时溶栓剂和剂量的选择 涉及尿激酶、链激酶和重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（阿替普酶、 瑞替普酶、去氨普酶和替奈普酶）等。
阿替普酶是PE应用最广泛的溶栓剂，患者体重≥65kg，推荐剂量为
1-2min内给予负荷量10mg，随后2h内给予90mg。患者体重<65kg，总 剂量为1.5mg/kg（如体重60kg的患者，应先给予负荷剂量10mg，随后
亡率（36%）也更高。因此，AHA指南推荐手术取栓作为本组患者的
最佳治疗方法。
• 推荐治疗方法： A型血栓建议溶栓治疗，B型血栓予以单独抗凝治疗。血栓通过卵圆 孔者建议手术取栓，如果不可行，则推荐单独抗凝治疗，但重症PE
RCT表明，其严重出血率为6.3%，颅内出血为2%（单独应
用肝素时分别为1.5%和0.2%）。小于 75岁的患者出血风
险和死亡率均较低。
• 推荐治疗方法： 次大面积PE患者不推荐常规进行溶栓治疗，但通过PESI 评分对单个或多个预后不良因素以及是否存在增加出血风 险的因素进行评估后，可选择合适的患者进行溶栓治疗。
• 将外科栓子切除术扩大到大面积PE的初始治疗已经越来越得到重视，
但仍需要随机临床试验数据加以证实。
• 推荐治疗方法： 对比存在明显全身性溶栓禁忌症的大面积PE患者初始治疗方法的数 据比较匮乏，需依赖于心胸外科和导管介入治疗。
7. 初始治疗无应答的急性PE 如果急性PE患者对初始抗凝治疗无应答，且循环不稳定和/或呼吸衰 竭日益恶化，则应考虑溶栓。
临床试验表明，溶栓治疗可改善血流动力学并加速血凝块溶解，但
其是否降低患者死亡率尚不明确。最近一项大型国家登记注册中心数 据研究显示，溶栓治疗可导致血压正常的急性PE患者死亡率增加。
因此，筛选溶栓患者需要考虑其风险分层。
急性肺栓塞严重程度评分
• 欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐使用超声心动图、CT、B 型尿钠肽、肌钙蛋白等评估右室功能不全或心肌局部缺血， 以帮助风险分层。深静脉血栓形成（DVT）也被认为与预
• 推荐治疗方法： 低分子肝素抗凝剂治疗是孕妇合并PE的首选。孕期大面积PE应全 身性溶栓，但如果出血风险较高（如围产期），推荐手术或机械疗法，
方法选择主要取决于局部情况。
9. 急性PE合并右心房血栓 急性PE患者右心房血栓发生率为4%-8%。主要包括两种类型：A型 早期死亡率较高，血栓长而薄，蠕虫状移动，与临床重症PE相关，
次大面积PE的MAPPET3研究中，以肝素作为初始治疗的患者中有
23%延迟溶栓，与早期接受溶栓治疗患者相比死亡率并无差异。
• 虽然早期溶栓组织再灌注较好，治疗14天后症状得到改善。但不能改 善溶栓后可能出现的持续性血栓和并发症（如肺梗塞、感染或慢性血 凝块），因此可能需要额外的影像学检查重新评估。存在持续性血凝 块时，可以考虑重复溶栓或机械疗法。
疗的绝对禁忌症，但目前尚没有数据量化的卒中后溶栓治疗时间表。
特定的颅内占位性病变，如脑膜瘤，也不影响溶栓治疗的决策。
3. 急性脑梗塞 由于反常栓子通过未闭卵圆孔（PFO）导致同时出现卒中和PE者很罕 见，而急性PE患者随后出现卒中则更常见（1%-10%）。
PE是卒中后2-4周最常见的死因。
不应用抗凝剂，大出血也可转变为低风险的点状出血。而卒中后早 期低、中剂量的肝素 存在颅内占位性病变时溶栓 一项涉及12例颅内肿瘤并接受溶栓治疗患者的研究中，只有1例患者 （8.3%）出现ICH。Guillan等报道了5例卒中患者接受全身性溶栓治
疗后，均无出血并发症。
脑出血的风险取决于肿瘤的类型和部位，临床病理学研究表明，转 移性黑色素瘤自发性颅内出血的风险为50%，少突神经胶质瘤为29.2%，
者由于不完全对比灌注可能会存在假阳性。
• 右心房血栓的最佳治疗方案目前仍不清楚。一项包括42例肝素、溶栓 或手术取栓治疗患者的研究显示其2周死亡率为20%-25%。
• 系统性回顾分析发现，溶栓（11%）和抗凝（29%）治疗死亡率相比 手术（24%）治疗死亡率较低。一项研究中那沙普酶治疗的16例患者 24 h内右心房血栓均消失，30天存活率达到100%。少数患者血栓可 能通过未闭的卵圆孔导致额外的全身性栓塞风险。 • 此类患者的死亡率（14%）相似，但卒中患者抗凝（非手术取栓）治 疗后死亡率较高。患者溶栓治疗后虽然其血流动力学改善明显，但死
孕早期（妊娠前三个月）华法林可导致胎儿畸形，任何时期应用该
药多与胎儿神经系统发育异常有关，英国产科指南建议妊娠时禁止使 用该药。
如果预产期前一个月发生PE，应插入可取出式下腔静脉滤器。
• 根据最近一篇综述报道，189例妊娠合并静脉血栓栓塞（VTE）的患 者接受溶栓治疗后，严重出血的发生率为2.6%，无孕产妇死亡，围产 期溶栓相关性出血风险更大。 • 有报道通过机械破碎、低剂量导管溶栓和手术血栓切除等方法进行治 疗，但主要取决于局部情况。
Definition of PE
• 大面积肺栓塞：继发于PE,收缩压＜90mmHg持续15分钟以 上或需要血管活性药物或有休克的表现。 • 次大面积肺栓塞：有右心功能不全或心肌坏死的表现。 • 低危肺栓塞：没有上述表现的肺栓塞。
Clinical Dilemmas
1. 次大面积PE的溶栓 先前发表在Thorax杂志上的论文引发了对血压正常的PE患者全身性 溶栓的争论。
则无法预测。
• 虽然荟萃分析表明严重出血的发生率很低（594例患者中有18例非颅 内出血需要输血，1例颅内出血），但存在全身性溶栓禁忌症的发生 血栓内溶栓出血的风险仍不明确。 • 对溶栓、手术取栓和导管为基础的干预措施初始治疗大面积PE进行比 较的数据很少。目前指南限制外科栓子切除，只允许在溶栓失败或存 在溶栓禁忌症时应用。
• 推荐治疗方法： 确诊或怀疑PE的患者，出现心跳骤停或心跳骤停前症状时应予以溶 栓治疗。
6. 溶栓禁忌者的手术和非手术治疗 重症PE合并持续血流动力学障碍的患者，若存在溶栓治疗禁忌症， 应考虑通过开放手术或导管为基础的方法进行取栓。
老年病例外科手术取栓死亡率>20%，但也有一项包括47例患者的研
• 卒中指南建议推迟抗凝治疗，对于房颤合并局部缺血性卒 中的患者应在2周后进行抗凝，而对于合并PE的患者其抗 凝治疗意见并不统一。
• 英国卒中指南推荐近端DVT或PE时应予以抗凝，而AHA指南
不推荐中至重度卒中患者进行初始抗凝治疗。
• 推荐治疗方法： 应评估患者的风险获益比。但常规做法是对所有的脑梗塞和PE患者 进行抗凝治疗。PE患者伴有原发性出血性卒中或近期显著出血转化时，
Methods
• 8位医师整理了一份当前急慢性肺栓塞疾病治疗临床实践中面临的14 个难点，通过PubMed对各项治疗难点进行检索并初步审查，根据检索 结果撰写治疗草案，经过讨论并结合自己的经验最终制定了推荐治疗 建议。由于患者数量有限以及报告偏倚等局限性，根据现有文献对治 疗难点得出明确的结论存在困难，所以本文提出的建议主要基于目前 的专家共识。
脑膜瘤为2.8%。
2.3 近期局部缺血性卒中 根据ACCP和ESC指南，局部缺血性卒中后3或6个月内是 溶栓治疗的禁忌症。 但一项研究对卒中后3个月内发生PE的患者进行溶栓治 疗，发现患者ICH的发生率并未增加。
• 推荐治疗方法： 患者术后1周内出现大面积PE，推荐应用常规方法处理。术后1-2周 内溶栓的风险可能取决于手术性质。近期局部缺血性卒中不是溶栓治
• 导管介入疗法包括导管机械破碎、超声波或加压注射。血栓切除或应 用其他技术后可通过负压吸引抽出血栓碎片，近期一项荟萃分析发现 其成功率为87%。 • 局部血栓内溶栓占67%，临床成功率高，推测原因可能是血栓破碎后 其与溶栓剂接触的表面积增加。导管介入治疗的主要并发症包括肺动 脉破裂和大咯血，发生率为2.4%，而栓子碎片导致的血流动力学恶化
2. 近期手术、颅内占位性病变或卒中患者溶栓 2.1 近期术后溶栓 共筛选出25篇相关报道，涉及近期接受较大手术且溶栓的患者64例，
患者术后1周和2周接受溶栓治疗大出血的发生率分别大于50%和20%。
美国胸科医师学会（ACCP）指南将近期手术（不包括近期脑部或脊 椎手术以及外伤）作为溶栓的相对禁忌证，术后2周出血风险显著降
• 初始溶栓治疗失败的单中心回顾性研究表明，接受取栓术的死亡率为 7%，而重复溶栓治疗的死亡率为38%。 • 肺梗塞治疗方法包括机械通气支持、抗感染治疗和给予正性肌力药物。
• 若怀疑存在潜在的慢性血栓栓塞，应考虑肺血管扩张剂治疗和肺动脉
内膜切除术。
• 肺血管扩张剂在单纯急性PE中的作用已得到了评估。急性PE患者吸 入一氧化氮可改善气体交换；有限的数据表明伊洛前列素雾化吸入可 使患者获益，然而小型 RCT未能证实静脉注射依索前列醇（前列环 素）可使患者获益；动物模型和人类急性PE应用西地那非（万艾可） 有效的报道也很少。
• 推荐治疗方法： 单独抗凝治疗患者心血管功能不稳定和/或呼吸衰竭日益恶化时应考 虑溶栓治疗。如果溶栓治疗后无改善，应重新评估残留血凝块或PE
并发症。急性肺栓塞持续阻塞时手术取栓优于重新溶栓。
8. 孕妇合并重症PE 已证实非大面积PE患者使用低分子肝素治疗是安全的，同时可有效 预防PE复发，且该药不会通过胎盘屏障。
急性肺栓塞诊治中的难点解读
• • • • •
Induction Methods Definition of PE severity Clinical dilemmas Conclusion
Introduction
• 尽管目前已有若干关于急性肺栓塞（PE）的诊疗指南，但许多棘手问 题仍很难从中找到答案。为填补指南中这方面的不足，来自英国皇家 海莱姆医院的Condliffe教授等联合该院内科和血液病学医生，提出 了与急慢性PE相关的14个临床治疗难点，并综合当前证据、指南和自 己的临床经验，提出了切实可行的治疗建议。
2h内给予80mg。
• 已接受肝素治疗的患者，阿替普酶治疗前应停用肝素，检查活化部分 凝血活酶时间（APTT）。 • 阿替普酶治疗后2小时，当APTT比率<2×正常值上限时重新应用肝素。
• 若溶栓的临床反应良好，溶栓治疗24小时后改用低分子量肝素
（LMWH）。
• 如上所述，如果溶栓前应用低分子量肝素，每日一次和每日两次给药 分别推迟至最后一次注射LMWH后18小时和8-10小时再开始溶栓。 • 两项半量阿替普酶治疗次大面积PE的RCT研究表明，与单用抗凝剂相
比，溶栓疗效较好且未增加出血风险，其与标准剂量抗凝治疗疗效相
似，但出血风险降低。
• 推荐治疗方法： 如果PE患者有溶栓治疗的适应症，阿替普酶10mg静注后，继以90mg 于2小时内给予（最多不超过1.5mg/kg）维持。如果有溶栓指征，但
出血风险高，则考虑使用半量方案。
5. 有心跳骤停或心跳骤停前表现但无确切PE放射学证据 临床怀疑PE急性恶化、不适合行CT肺动脉造影（CTPA）的患者，超 声心动图检查表明急性右心超负荷，提示可能为急性PE。溶栓治疗可
心输出量低，肺动脉压高，严重三尖瓣关闭不全，血凝块从外周静脉
缓慢的转移至肺血管。B型由静止的非特异性血栓组成，60%的病例 与PE无关，且早期死亡率低。
• 另有一小部分为C型，血栓是中间产物，其特点包括可移动、非蠕虫 状、有阻塞右心房或心室血流的潜在风险。 • CTPA确诊A型血栓非常有效，敏感性为100%，但无右心室扩张的患
后差相关。
综合考虑这些因素，基本可确定30天内死亡率>20%的高危人群。
• 2004年一项关于大面积和次大面积PE溶栓治疗随机对照试 验（RCT）的荟萃分析表明，9.1%的患者溶栓后出现严重 出血，0.5%的患者出现颅内出血（ICH）。
• 最近一项关于替奈普酶治疗次大面积PE（PEITHO）的大型
改善曾患心脏病且确诊或怀疑为PE患者的自主循环和存活率。
• 英国胸科协会指南推荐，对心跳骤停或有心跳骤停前表现的患者应用 50mg阿替普酶。 • 有症状的患者循环恢复后也可行紧急肺动脉栓子切除术。
• 心跳骤停原因不明的患者心肺复苏时禁止溶栓治疗。
• 大型RCT表明，原因不明的院外心脏骤停患者溶栓治疗与死亡率下降 无关。
可考虑下腔静脉（IVC）滤网植入和推迟抗凝。
4. 使用低分子量肝素时溶栓剂和剂量的选择 涉及尿激酶、链激酶和重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（阿替普酶、 瑞替普酶、去氨普酶和替奈普酶）等。
阿替普酶是PE应用最广泛的溶栓剂，患者体重≥65kg，推荐剂量为
1-2min内给予负荷量10mg，随后2h内给予90mg。患者体重<65kg，总 剂量为1.5mg/kg（如体重60kg的患者，应先给予负荷剂量10mg，随后
亡率（36%）也更高。因此，AHA指南推荐手术取栓作为本组患者的
最佳治疗方法。
• 推荐治疗方法： A型血栓建议溶栓治疗，B型血栓予以单独抗凝治疗。血栓通过卵圆 孔者建议手术取栓，如果不可行，则推荐单独抗凝治疗，但重症PE
RCT表明，其严重出血率为6.3%，颅内出血为2%（单独应
用肝素时分别为1.5%和0.2%）。小于 75岁的患者出血风
险和死亡率均较低。
• 推荐治疗方法： 次大面积PE患者不推荐常规进行溶栓治疗，但通过PESI 评分对单个或多个预后不良因素以及是否存在增加出血风 险的因素进行评估后，可选择合适的患者进行溶栓治疗。
• 将外科栓子切除术扩大到大面积PE的初始治疗已经越来越得到重视，
但仍需要随机临床试验数据加以证实。
• 推荐治疗方法： 对比存在明显全身性溶栓禁忌症的大面积PE患者初始治疗方法的数 据比较匮乏，需依赖于心胸外科和导管介入治疗。
7. 初始治疗无应答的急性PE 如果急性PE患者对初始抗凝治疗无应答，且循环不稳定和/或呼吸衰 竭日益恶化，则应考虑溶栓。
临床试验表明，溶栓治疗可改善血流动力学并加速血凝块溶解，但
其是否降低患者死亡率尚不明确。最近一项大型国家登记注册中心数 据研究显示，溶栓治疗可导致血压正常的急性PE患者死亡率增加。
因此，筛选溶栓患者需要考虑其风险分层。
急性肺栓塞严重程度评分
• 欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐使用超声心动图、CT、B 型尿钠肽、肌钙蛋白等评估右室功能不全或心肌局部缺血， 以帮助风险分层。深静脉血栓形成（DVT）也被认为与预
• 推荐治疗方法： 低分子肝素抗凝剂治疗是孕妇合并PE的首选。孕期大面积PE应全 身性溶栓，但如果出血风险较高（如围产期），推荐手术或机械疗法，
方法选择主要取决于局部情况。
9. 急性PE合并右心房血栓 急性PE患者右心房血栓发生率为4%-8%。主要包括两种类型：A型 早期死亡率较高，血栓长而薄，蠕虫状移动，与临床重症PE相关，
次大面积PE的MAPPET3研究中，以肝素作为初始治疗的患者中有
23%延迟溶栓，与早期接受溶栓治疗患者相比死亡率并无差异。
• 虽然早期溶栓组织再灌注较好，治疗14天后症状得到改善。但不能改 善溶栓后可能出现的持续性血栓和并发症（如肺梗塞、感染或慢性血 凝块），因此可能需要额外的影像学检查重新评估。存在持续性血凝 块时，可以考虑重复溶栓或机械疗法。
疗的绝对禁忌症，但目前尚没有数据量化的卒中后溶栓治疗时间表。
特定的颅内占位性病变，如脑膜瘤，也不影响溶栓治疗的决策。
3. 急性脑梗塞 由于反常栓子通过未闭卵圆孔（PFO）导致同时出现卒中和PE者很罕 见，而急性PE患者随后出现卒中则更常见（1%-10%）。
PE是卒中后2-4周最常见的死因。
不应用抗凝剂，大出血也可转变为低风险的点状出血。而卒中后早 期低、中剂量的肝素 存在颅内占位性病变时溶栓 一项涉及12例颅内肿瘤并接受溶栓治疗患者的研究中，只有1例患者 （8.3%）出现ICH。Guillan等报道了5例卒中患者接受全身性溶栓治
疗后，均无出血并发症。
脑出血的风险取决于肿瘤的类型和部位，临床病理学研究表明，转 移性黑色素瘤自发性颅内出血的风险为50%，少突神经胶质瘤为29.2%，
者由于不完全对比灌注可能会存在假阳性。
• 右心房血栓的最佳治疗方案目前仍不清楚。一项包括42例肝素、溶栓 或手术取栓治疗患者的研究显示其2周死亡率为20%-25%。
• 系统性回顾分析发现，溶栓（11%）和抗凝（29%）治疗死亡率相比 手术（24%）治疗死亡率较低。一项研究中那沙普酶治疗的16例患者 24 h内右心房血栓均消失，30天存活率达到100%。少数患者血栓可 能通过未闭的卵圆孔导致额外的全身性栓塞风险。 • 此类患者的死亡率（14%）相似，但卒中患者抗凝（非手术取栓）治 疗后死亡率较高。患者溶栓治疗后虽然其血流动力学改善明显，但死
孕早期（妊娠前三个月）华法林可导致胎儿畸形，任何时期应用该
药多与胎儿神经系统发育异常有关，英国产科指南建议妊娠时禁止使 用该药。
如果预产期前一个月发生PE，应插入可取出式下腔静脉滤器。
• 根据最近一篇综述报道，189例妊娠合并静脉血栓栓塞（VTE）的患 者接受溶栓治疗后，严重出血的发生率为2.6%，无孕产妇死亡，围产 期溶栓相关性出血风险更大。 • 有报道通过机械破碎、低剂量导管溶栓和手术血栓切除等方法进行治 疗，但主要取决于局部情况。
Definition of PE
• 大面积肺栓塞：继发于PE,收缩压＜90mmHg持续15分钟以 上或需要血管活性药物或有休克的表现。 • 次大面积肺栓塞：有右心功能不全或心肌坏死的表现。 • 低危肺栓塞：没有上述表现的肺栓塞。
Clinical Dilemmas
1. 次大面积PE的溶栓 先前发表在Thorax杂志上的论文引发了对血压正常的PE患者全身性 溶栓的争论。
则无法预测。
• 虽然荟萃分析表明严重出血的发生率很低（594例患者中有18例非颅 内出血需要输血，1例颅内出血），但存在全身性溶栓禁忌症的发生 血栓内溶栓出血的风险仍不明确。 • 对溶栓、手术取栓和导管为基础的干预措施初始治疗大面积PE进行比 较的数据很少。目前指南限制外科栓子切除，只允许在溶栓失败或存 在溶栓禁忌症时应用。
• 推荐治疗方法： 确诊或怀疑PE的患者，出现心跳骤停或心跳骤停前症状时应予以溶 栓治疗。
6. 溶栓禁忌者的手术和非手术治疗 重症PE合并持续血流动力学障碍的患者，若存在溶栓治疗禁忌症， 应考虑通过开放手术或导管为基础的方法进行取栓。
老年病例外科手术取栓死亡率>20%，但也有一项包括47例患者的研
• 卒中指南建议推迟抗凝治疗，对于房颤合并局部缺血性卒 中的患者应在2周后进行抗凝，而对于合并PE的患者其抗 凝治疗意见并不统一。
• 英国卒中指南推荐近端DVT或PE时应予以抗凝，而AHA指南
不推荐中至重度卒中患者进行初始抗凝治疗。
• 推荐治疗方法： 应评估患者的风险获益比。但常规做法是对所有的脑梗塞和PE患者 进行抗凝治疗。PE患者伴有原发性出血性卒中或近期显著出血转化时，
Methods
• 8位医师整理了一份当前急慢性肺栓塞疾病治疗临床实践中面临的14 个难点，通过PubMed对各项治疗难点进行检索并初步审查，根据检索 结果撰写治疗草案，经过讨论并结合自己的经验最终制定了推荐治疗 建议。由于患者数量有限以及报告偏倚等局限性，根据现有文献对治 疗难点得出明确的结论存在困难，所以本文提出的建议主要基于目前 的专家共识。
脑膜瘤为2.8%。
2.3 近期局部缺血性卒中 根据ACCP和ESC指南，局部缺血性卒中后3或6个月内是 溶栓治疗的禁忌症。 但一项研究对卒中后3个月内发生PE的患者进行溶栓治 疗，发现患者ICH的发生率并未增加。
• 推荐治疗方法： 患者术后1周内出现大面积PE，推荐应用常规方法处理。术后1-2周 内溶栓的风险可能取决于手术性质。近期局部缺血性卒中不是溶栓治