《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(GOLD)-2017版
慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗与预防全球策略(2017-2018年版)更新解读
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT
FLAME研究中，仅有19.3%的患者过去1年内出现了≥2次的中重度急性加重， 而这些人群未显示出LABA/LAMA治疗方案的优势 RR 0.89 (0.76, 1.05)
慢性支 气管炎
危险因素
肺生长 和发育
感染 哮喘和 气道高 反应性
社会经 济状态
•
在1990-2014我国≥40岁人群慢阻肺患病率呈现缓慢上升；患病率的上升与社 会经济发展、人口老龄化和环境污染等因素密切相关。
1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2018 REPORT 2. 陈荣昌，赵东兴.. 中华医学杂志. 2017;97(40):3121-3.
“急性加重史”更新为 “中到重度急性加重史”
• •
慢阻肺评估：在强调评估的全面性（包括气流受限，症状、远期风险、同患病）的同时， 把肺功能（气流受限）损害程度的分级（Ⅰ-Ⅳ级）单独列出，而患者的ABCD分组是根 据患者的症状、急性加重的频率和严重程度。 对一个慢阻肺患者，我们给予诊断的时候，需要同时给出气流受限的级别和分组。例如： GOLD 级别4，分组D。
一项Meta分析中，共纳入15项随机、双盲研究的 7814例慢阻肺患者。评估ICS/LABA单一吸入装置 与ICS单一成分治疗成人慢阻肺患者的疗效。主要 终点为急性加重、死亡率和肺炎1。
6项试验，n=5601
一项Meta分析中，共纳入14项随机、双盲研究的 11794例重度慢阻肺患者。评估ICS/LABA单一吸 入装置与LABA单一成分治疗成人慢阻肺患者的疗 效。主要终点为急性加重、死亡率和肺炎2。
2017版COPD诊断、处理
果更为显著。 血液嗜酸性粒细胞计数可做为有症状恶化病史患者COPD急性加重风 险的生物标志物，可以预测ICS对预防急性加重治疗的效果。 嗜酸性粒细胞计数在临床中应用的临界值仍不确定。
新“ABCD”评估工具
旧版ABCD评估工具与新版ABCD评估工具比较
新ABCD评估工具
例如：有两个患者 ，均FEV1 <30％的预计值，CAT评分18，其中一个患者在过 去一年没有加重，而另一个在过去一年有2次加重。 两者在先前的分类方案中均将被分为GOLD D组。 但是按新的方法分组，过去一 年中有2次加重的患者将被标记为GOLD 4级，D组，没有加重的患者为GOLD 4 级，B组。
谢谢
COPD稳定期治疗
COPD稳定期的治疗方案
减少危险因素的暴露 吸烟 室内外空气污染 职业暴露
药物治疗 其它治疗
COPD常用药物
中文名
英文缩写 SAMA SABA
代表药物 异丙托溴铵（爱全乐） 特布他林（博利康尼） 沙丁胺醇（万托林） 布地奈德，氟替卡松 (茚达/福莫/沙美)特罗 信必可，舒利迭 噻托溴铵（思力华） 氨茶碱，多索茶碱 罗氟司特 泼尼松，甲强龙
2017版COPD诊断、处理和预 防全球策略解读
GOLD全球策略发展历程
1998：GOLD （Global Initiative for Chronic Obstructive Disease)成立. 2001： GOLD颁发首部共识报告：慢阻肺全球诊断、管理、防治创议.
2006 年 11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006版，是一次
3. 对呼吸系统症状及未来急性加重风险的评估有助于指导稳定期 COPD 患者药物治疗。新版指南中进一步强调了个体化治疗的 重要性以及药物治疗中的升阶梯和降阶梯治疗。 4. 支气管扩张剂是慢阻肺稳定期治疗的基石用药，LAMA/LABA联 用是B-D组患者的推荐用药；需要特别指出的是新版指南首次 明确指出LAMA预防急性加重优于LABA，并且唯有LAMA是所有分 组患者的首选单药治疗药物。 5. 重新定义了ICS在慢阻肺治疗中的作用，适合以LABA/ICS作为 起始治疗药物的患者限于某些特定亚型的患者人群。
GOLD 2017版更新概览 第一：定义和概述 定义：增加了呼吸道症状的
GOLD 2017版更新概览第一：定义和概述1.定义：增加了呼吸道症状的影响，及肺组织和呼吸道异常在慢阻肺发展中的作用；2.促进慢阻肺发生发展因素：与宿主因素和环境暴露的相互作用有关。
慢阻肺的病因学、病理生理学和病理学基础第二：诊断与评估1.慢阻肺综合评估：a.仅根据呼吸道症状和急性加重情况将患者分为ABCD组；b.更新肺功能测定在慢阻肺管理中的地位。
新版ABCD评估工具目前使用的慢阻肺ABCD评估工具最初由2011年GOLD指南更新提出，打破了传统的肺功能分级的评估模式，引入了由患者报告的临床结局、强调了预防急性加重的重要性；但其本身同样存在一定的局限性：首先，相比与肺功能分级，旧版的ABCD评估工具并不能更好地预测慢阻肺患者的死亡率或其他重要临床结局；其次，D组患者的结局受“肺功能和/或急性加重史”这两个指标影响，容易造成混淆。
此外，尽管在整体人群水平，FEV1是预测死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素，但在个体用药方面，FEV1准确性不足，并不能单独用于指导慢阻肺治疗。
因此，在维持一致性和简便性的基础上，针对以上不足，2017版GOLD 指南将肺功能测定从ABCD分组依据中剥离，肺功能分级与ABCD分组相互独立。
新版ABCD评估工具突出了疾病症状和急性加重风险在指导治疗中的重要性；并且在某些情况下（如突发急诊等），新的ABCD分组模式能够让医生仅通过评估患者症状和加重史即可制定初步的治疗计划，无需测定肺功能。
2.新增介绍血嗜酸细胞的内容：血嗜酸细胞可能可以作为具有急性加重病史的患者预测急性加重风险的生物标记物,可能可以用来预测ICS预防急性加重的效果。
但不同研究结果不一致，需要更多前瞻性临床研究来证实。
另外，高血嗜酸细胞患者ICS疗效明显增加的机制尚不清楚。
第三：预防和维持治疗的证据支持1.吸入治疗：推荐力度增强，由优先选择（GOLD 2016）改为常规基础治疗。
MA（长效抗胆碱能药）vs LABA（长效β2激动剂）:LAMA 在减少慢阻肺急性加重风险方面优于LABA。
GOLD2017报告解读原版
5. Management of Exacerbations
6. COPD and Comorbidities
5
慢阻肺诊断、处理和预防全球策略2016： 章节
1. Definition and Overview 2. Diagnosis and Assessment
3. Therapeutic Options
缩写，一个组织机构，1998年成立，译为“慢性阻塞性肺疾病全球倡议”
2
出台背景
② “慢阻肺全球策略”即：“Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease”，则是GOLD 颁布的报告 ③ GOLD发布的策略性报告不是指南
导致慢阻肺气
流受限和临床 表现的病因学、 病理生物学和 病理学
气流受限 持续存在的气流受限
临床表现 症状;急性加重;合并症
9
二、慢阻肺定义、诊断和评估的更新
慢阻肺定义更新，目的为认识宿主的重要性 慢阻肺的诊断内容增加 慢阻肺的综合评估精练，将肺功能评估（气流受限参数）从急性加重风 险评估中删除
慢阻肺病例，不建议对普通人群进行肺功能筛查
12
慢阻肺诊断方面的更新
症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难 暴露于危险因素 宿主因素
增加宿主因素
烟草 职业
室内/室外污染
肺功能为持续存在的气流受限
13
慢阻肺的宿主因素
Genetic factors （基因因素） Age and gender （年龄和性别）
著暴露于毒性颗粒和气体相关
慢性阻塞性肺疾病全球倡议
慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD):
G lobal Initiative for Chronic O bstructive L ung D isease
GOLD 的目标
? 提高医疗工作者、医疗机构及公共对COPD的认知 ? 提高诊断、管理及预防 ? 减少发病和死亡 ? 促进科研
? 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
定义 (GOLD2017)
最常见的症状：
呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。
? 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
中老年患者，若有吸烟嗜好，出现咳嗽、痰多、气促症状
时、需怀疑 CO
COPD病因、病生、病理
--定义(GOLD2017)
GOLD2016是一种可预 防和治疗的常见疾病， 以渐进性持续气流受 限为特征，通常与气 道或肺对有毒颗粒或 气体的慢性炎症反应 增强有关。
GOLD2017将COPD 定义为一 种常见、可预防、可治疗的 疾病。COPD主要是因为显著 暴露于有毒颗粒或气体导致 气道和/或肺泡异常，典型 的临床表现为持续性呼吸系 统症状和气流受限。
? 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
2017GOLD更新概要
? 一、定义和概述 ? 二、诊断与评估 ? 三、预防和维持治疗证据支持 ? 四、稳定期管理 ? 五、急性加重期管理 ? 六、COPD与合并症
一、COPD的定义和概述
? 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
GOLD2017官方解读
2017 GOLD COPD指南要点（完整版）来源丨医咖会（微信号：medieco-ykh）第一章定义和概述核心要点1、COPD 是一种可以预防和治疗的常见疾病，以持续性呼吸道症状和气流受限为特征，由于显着暴露于有害颗粒物或气体造成的气道和/或肺泡异常所引起。
2、呼吸困难、咳嗽和/或咳痰是最常见的症状；患者报告症状时通常会不足。
3、吸烟是COPD主要的危险因素，但是环境暴露例如生物燃料和空气污染也是重要因素。
除了危险因素暴露，还有宿主因素（如遗传异常，肺部发育异常）也会导致个体易发生COPD。
4、COPD患者可能会出现呼吸道症状的急性恶化，从而病情发生显着改变，称之为“COPD 急性加重”。
5、大多数患者中，COPD会伴随很多慢性病，导致发病率和死亡率增加。
第二章诊断和初始评估核心要点1、存在呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰，和/或有危险因素暴露史的患者，需考虑COPD 这一诊断。
2、需通过肺功能检查确诊；吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<0.70，确认存在持续性气流受限。
3、COPD评估的目标是确定气流受限的程度，疾病对患者健康状况的影响，以及未来事件（例如急性加重，入院或死亡）的发生风险。
4、COPD通常伴随其他慢性疾病，应该给予治疗，因为这些疾病可以影响死亡率和入院率。
修订的COPD综合评估2011年GOLD指南引入了“ABCD”评估工具，从早期版本GOLD的简单肺功能分级系统往前迈了一大步，“ABCD”评估纳入了患者报告的结局，强调了COPD管理中预防急性加重的重要性，但是仍存在局限性。
与肺功能分级相比，旧版的“ABCD”评估并不能更好地预测死亡率或其他重要结局。
此外，D组患者的结局通过“肺功能和/或加重史”这两个指标修正，会造成混淆。
为了解决上述问题，2017 GOLD指南对“ABCD”评估工具进行了修订：将肺功能分级从“ABCD”分组中分离开来。
针对治疗相关的推荐，尤其是涉及药物治疗时，将根据患者症状和急性加重史进行ABCD分组。
2.24慢性阻塞性肺疾病全球策略GOLD2017报告解读
注：标注的框和箭头代表优先选择治疗途径
27
B组 慢阻肺患者
B组起始用药为长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）： 长效支扩剂优于按需使用的短效支扩剂
1. 目前无证据支持在 B 组中哪类长效支扩剂作为初始治疗能更好缓解症状， 具体药物选择应根据患者对临床症状缓解来决定
2. 如果单一支气管扩张剂治疗未缓解呼吸困难，推荐LAMA/LABA 联合治疗 3. 如有重度呼吸困难，LAMA/LABA可作为初始治疗 4. 如果加用另外一种支气管扩张剂未能改善症状，建议降级治疗至使用一种
评估急性加重风险
（1）急性加重史：去年2次或 2次以上急性加重； （2）因慢阻肺急性加重1 次或 1 次以上住院: 考虑高风险
14
慢阻肺严重程度的肺功能分级
分级
特征
I:轻度 II:中度 III:重度 IV:极重度
FEV1 /FVC<70% FEV1 ≥80%预计值
FEV1 /FVC<70% 50%≤FEV1 <80%预计值 FEV1 /FVC<70% 30%≤FEV1 <50%预计值 FEV1 /FVC<70% FEV1 <30%预计值,或FEV1 <50%预计值合并 慢性呼衰
以及急性加重的风险 7. Infections （感染）
9
慢阻肺诊断方面的更新
症状
咳嗽 咳痰 呼吸困难
增加宿主因素
暴露于危险因素 宿主因素
烟草，职业 室内/室外污染
肺功能测定：明确诊断
吸入支气管扩张剂后：FEV1／FVC％＜70％: 确定为持续存在的气流受限
10
FEV1/FVC 固定值作为诊断标准
15
GOLD2017：慢阻肺综合评估
GOLD慢阻肺2017
0D诊断的主要指征：
（与16版相同） （与16版相同）
肺功能筛查
• 在具有症状或危险因素的人群（例如> 20 包•年的吸烟史或复发性胸部感染），是早 期发现COPD的一种方法。
• 不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有 害刺激物的无症状个体进行肺功能筛查
• 在具有症状和/或风险因素的患者中积极执 行肺功能检查去发现病例，而不是对普通 人群进行筛查。
03 COPD的评估工具
• • PaO2 7.3kPa(55mmHg) -8.0 kPa(60mmHg) ， 或者 SaO2 <89%，合并有肺动脉高压、提示充血 性心力衰竭的外周水肿、或者红细胞增多症（血 细胞比容 >55%）的证据。
氧疗方法
• 一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min， 吸氧时间为10-15h/d，目的是使患者在静息 状态下，达到PaO2≥60mmHg，和/或 SaO2 ≥90%。
新版稳定期COPD药物治疗策略解读
C组患者
• C组患者的起始用药是长效支气管扩 张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项 头对头研究中， LAMA在预防急性加 重方面优于LABA；
• 若患者存在持续的急性加重，可联 合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。 但ICS增加部分患者的肺炎风险，因 此首选是LAMA/LABA。
侵袭性肺炎球菌疾病。
• BA/LAMA联合用药: 治疗慢阻肺的核心地位
• 4.ICS治疗 • 5.吸入管理（2017版新增了吸入技术的评价和定期评估 • 6.肺减容术
从gold2017更新到中国慢阻肺临床实践
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD
GOLD2017——综合评估工具的更新
口服激素 PDE4
长期使用口服激素副作用巨大（A类证据），没有获益（A类证据）。
对于慢支炎，重度到极重度慢阻肺患者和有急性加重史的慢阻肺患者，PDE4 改善肺功能并减少中重度急性加重（A类证据），对于那些已经在使用 ICS/LABA联合制剂的患者也可以改善肺功能并减少急性加重（A类证据）。
抗生素
长期使用阿奇霉素和红霉素治疗减少一年内急性加重（A类证据）。 阿奇霉素治疗与增加细菌耐药（A类证据）及听力障碍发生率相关（B类证据）。
诊断和初始评估 更新解读
GOLD2017——慢阻肺诊断的更新
症状
呼吸困难 慢性咳嗽 慢性咳痰
危险因素
宿主因素 （如遗传因素、先天/发育异常等） 吸烟 职业 室内外空气污染
肺功能检查：确立诊断必需
• 吸烟是最常见的影响慢阻肺发生、发展的危险因素，除了吸烟、室内外 环境和职业因素外，还增加遗传因素、先天/发育异常等宿主因素。
• 首次将“持续的呼吸道症状”写入定义。以“气道和/或肺泡异常”的 病理结果取代旧定义中的“慢性炎症反应的增加”病理机制，炎症反应 增加带来的结果更为直观展现。
• “持续的呼吸道症状”更贴近临床实践，给临床医生一个清晰提示，需 要重视伴有慢性呼吸道症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）的患者。
GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD
炎症仍为“元凶”，中国慢阻肺负担重：2017GOLD报告解读之慢阻肺定义和概述
炎症仍为“元凶”，中国慢阻肺负担重：2017GOLD报告解读之慢阻肺定义和概述2017 GOLD 报告内容：2017版《慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）诊断、治疗与预防全球策略》（以下简称2017 GOLD报告）对慢阻肺的定义进行了更新。
2017 GOLD报告指出，“慢阻肺是一种常见的、可预防和可治疗的疾病，以持续存在的呼吸系统症状和气流受限为特征，是由有毒颗粒或气体导致的气道和（或）肺泡异常引起的。
”报告首次将“持续存在的呼吸系统症状”和“气道和（或）肺泡异常改变“写入定义，突出了当前症状对患者的影响，以及气道和（或）肺实质的病理改变在慢阻肺发生中的重要作用。
总体来讲，定义的本质没有变化。
虽然删除了炎症的表述，但2017 GOLD 报告中仍然强调慢性炎症是导致气道和（或）肺实质的病理改变的重要原因，指出慢性炎症导致肺结构性变化，小气道狭窄和肺实质破坏，导致肺泡与小气道的附着受到破坏，降低肺弹性回缩力，最终体现为气流受限和慢阻肺的临床表现。
此外，对于慢阻肺发病的危险因素，除了宿主因素，报告中仍然强调吸烟、空气污染的严重影响。
几项大型流行病学调查数据的结果显示，2010年全球有3.84亿慢阻肺患者，每年约有300万患者死亡。
而随着发展中国家吸烟率的上升，及高收入国家老龄化加重，未来30年慢阻肺的流行率还会继续上升，并且预计到2030年，慢阻肺及相关疾病导致的年死亡人数可能会超过450万例。
专家点评从2017 GOLD 报告谈慢阻肺与炎症蔡柏蔷教授北京协和医院2017 GOLD 报告对慢阻肺的定义做了更新。
此次定义删除了“增强的慢性炎性反应”的表述，是淡化了“炎症”的重要性吗？不是。
2017 GOLD报告中对肺和气道炎症的叙述基本没有变化，在阐明慢阻肺的病理生理时强调了肺部和全身炎症。
明确指出慢阻肺的致病危险因素与基因调控的机体反应的相互作用，导致肺部炎症，而肺部炎症导致肺泡破坏和气道结构的异常。
综上可见，2017 GOLD 报告对慢阻肺的慢性炎症导致气道和（或）肺实质的病理改变的观点没有改变。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2017.1.7
遵循 指南
个体化 选择
2017 GOLD 临床表型
规范 治疗
2
内容
n 基于指南和共识的治疗 n 基于慢阻肺个体化表型的治疗
3
一、《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》 （GOLD）2017版 解读
4
更新要点
1
2
定义和概述 诊断与评估
➢定 义 ： 增加了呼 吸道症状 的影响， 及肺组织 和呼吸道 异常在慢 阻肺发展 中的作用
✓若采用单药治疗呼吸困难未 缓解,推荐LAMA/LABA联合 治疗
✓若患者存在重度呼吸困难， LAMA/LABA可作为初始用药
✓若加用另外一种支气管扩张 剂没有改善症状，建议降级治 疗至使用一种支气管扩张剂
B组患者不推荐使用ICS
18
1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017)
C组患者:首选LAMA
✓起始用药推荐LAMA ✓若存在持续急性加重
•推荐LAMA/LABA联合治疗 •也可联合应用或LABA/ICS, 但ICS增加部分患者的肺炎风 险，首选是LAMA/LABA
19
1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017)
5
急性加重期 的管理
➢增 加 详 细的出院 和随访标 准,包括综 合的团队 医疗
6
慢阻肺与 合并疾病
➢详细介绍心 血管疾病和 其它重要合 并疾病的管 理策略 ➢概述共患病 和多重用药 的复杂问题
5
1、评估
2011年提出全新的综合评估理念
检 查
+
临 床 表 现
7
GOLD 2011
2013年综合评估方法更新
治疗方案/药物的选择基于: • 药物的可及性； • 药物的花费； • 患者对药物的反应； 选择治疗方案的同时应当考虑吸入装置的影响,吸入装置的 选择同样应当考虑到装置的可及性，花费，患者是否有能力 使用该装置。
1 6
A组患者:推荐支气管扩张剂
✓均需要使用支气管扩张剂 （短效或者长效） ✓评估疗效后可继续、停用或 者更换其他支气管扩张剂
➢治 疗 转 向 更加个体化 的方式,包 括升级和降 级的药物治 疗
1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017)
17
1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017)
B组患者:首选长效支扩剂
✓起始用药是长效支气管扩张 剂（LAMA或LABA）
“有过1次 或以上需 要住院治 疗的急性 加重”归 为高危组
8
2014年综合评估方法更新
推荐使用CAT 评估症状,CAT 不适用时推荐 使用mMRC 评判呼吸困难。
9
2016 综合评估
(
气4
流
高 危 因
受 限 的
3 2
素
GOLD )
分1 类
(C)
(A)
CAT<10 mMRC,0-1
(D)
(B)
CAT ≥ 10
1(但次没有导致住院)重病 史
因 素
)
0次
10
诊断与评估方法 重新讨论FEV1
• 在整体人群水平
FEV1是预测死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素
• 在个体用药方面
FEV1准确性不足,并不能单独用于指导慢阻肺治疗。
1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017)
D组患者:首选长效支扩剂
✓若起始选用单药,建议LAMA ✓首选LAMA/LABA联合治疗 ✓可能从首选LABA/ICS中获益 的患者:既往诊断/目前怀疑 ACOS, 或血嗜酸性粒细胞增多 患者
20
1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017)
症状
mMRC ≥ 2
呼吸困难
1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2016)
≥2次
(
或
1次导致住院
急 性
高
加危
11
2.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2016)
慢阻肺评估:GOLD 2017
FEVI/FVC用于诊断
FEVI%评估气流受限 程度
➢综合评估:
•仅根据呼 吸道症状 和急性加 重情况将 患者分为 ABCD组
•明确肺功 能测定在 慢阻肺管 理中的地 位
3
预防和维持 治疗的证据
支持
➢需 要 评 估和定期 随访吸入 技术,以改 善疗效
➢提 供 无 创通气、 氧疗和肺 减容术的 推荐意见
4
稳定期 的管理
➢症 状 和 急 性加重风险 为稳定期慢 阻肺选择药 物
分组:临床表现
1 2
肺功能的作用（GOLD 2017):
1、诊断（FEV1/FVC<70%,吸入支气管扩张剂后） 2、评估严重程度（与预后相关） 3、随访评估:治疗决策,改变治疗（包括非药物治疗选择） 4、识别快速下降的患者
1 3
2、稳定期管理
药物
治疗
GOLD
优先
2017
标准？
1 5
GOLD推荐的慢阻肺治疗方案选择的原则