教师资格体检表(中小学教师)

福建省教师资格申请人员体检表
姓名
籍贯
既往病史
本人如实填写
裸眼
视力
辩色力
听力
鼻
科
营养状况
血压内心脏及血管
呼吸系统科腹部器官
神经及精神
其它
胸部透视
性别
相工作
单位
片
右矫正
签名
左度数
签名
医师意见 : 嗅觉
咽喉
医师意见 :
牙齿
发音是
否嘶哑
公斤
签名
医师意见 :
签名
签名
签名
医师意见 :
右耳
鼻及鼻窦
矫正
视力
联系
电话
左耳
签名
年龄婚否
公分
民族
米
米
五官
右
左右
左
体
脊
关
颈
重
柱
节
部
部
腔
腭
否
吃
高
巴
肢
肤
它
面
口
唇
是
口
身
淋
四
皮
其
外科
粘 贴 报 告 单
论
负责医师签名 :
体检医院公章： 年 月 日
注：本表请用 A4 纸双面打印。

体 检 结
体 检 意 见。