电力线路第一种工作票(新)

电力线路第一种工作票
单位： 编号： 1、工作负责人（监护人）： 班组： 2、工作班成员：（不包括工作负责人）
共 人 3、工作的线路名称或设备双重名称（多回路应注明双重称号）
4、工作任务：
自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 6、安全措施（必要时可附页绘图说明）
6.1应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（包括分支线、用户线路和配合停电线路）：
6.2保留或临近的带电线路、设备： 6.3其它安全措施和注意事项： 设备运行单位工作票签发人签名： 年 月 日 时 分 承发包工程单位工作票签发人签名 ： 年 月 日 时 分 工作票负责人签名： 年 月 日 时 分收到工作票 工作许可人签名： 年 月 日 时 分收到工作票
8、确认工作负责人布置的任务和安全措施
工作班组人员签名：
9、工作负责人变动情况
原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。

工作票签发人签名： 年 月 日 时 分 10、作业人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：
工作负责人签名： 11、工作票延期
有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名： 年 月 日 时
分 工作许可人签名： 年 月 日 时 分 12、工作票终结
12.1现场所挂的接地线编号 共 组，已全部拆除、带回。

12.2工作终结报告： 13、备注
⑴指定专责监护人 负责监护 （人员、地点及具体工作）
⑵其他事项：
危险因素控制措施以下措施由工作负责人填写编号（WJ）
工作负责人：措施检查人：
确认安全措施保证书
备注：工作负责人：。