神经病学：多发性硬化

由以下证据证明疾病在空间上的多发性： ①MRI 或 ②MRI检查发现2个或2个以上与MS一致的病变
加阳性脑脊液结果 或 ③等待进一步的临床发作以显示不同部位病变
由以下证据证明疾病在空间上的多发性： ①MRI或 ②出现第2次临床发作
临床表现
附加证据
由以下证据证明疾病在空间上的多发性：
①MRI 或
1次临床发作；存在1个病变的 ②MRI检查发现2个或2个以上与MS一致的病变
多发性硬化
multiple sclerosis
概述
中枢神经系统脱髓鞘疾病是指发生在脑和脊髓的 以髓鞘脱失为主要特征，神经元胞体及其轴索受累 相对较轻的一组疾病，包括获得性和遗传性 两大类 获得性：分为周围性和中枢性两大类
多发性硬化、视神经脊髓炎等 遗传性：肾上腺脑白质营养不良等
多发性硬化(Multiple sclerosis, MS)是以中
病理
特征：中枢神经系统内存在多发性脱髓鞘斑，大 小为1-4mm，多分布白质，呈淡红色→灰黄色→ 灰色，位于侧脑室及大脑导水管周围，对称分布， 有炎症浸润，病区髓鞘脱失，轴索相对保留或受 累较轻，神经细胞多不受累，灰质、颅神经、脊 神经根部有时受累。 周围神经损害少见。 我国急性脱髓鞘以软化坏死灶为特点，同时伴有 典型的脱髓斑块。
④恶性MS：少见，发病后病情迅速进展恶化 ⑤良性MS（轻型或亚临床型）：1-2次轻微发作， 只留下最低程度的或全无病变
辅助检查
1，脑脊液 提供重要 证据 ①常规生化：外观正常，压力不高，部分细胞数 轻度增多，一般不超过50×106/L，淋巴细胞为主， 有报道发现浆细胞且认为有诊断意义，糖氯正常， 蛋白正常或增高，球蛋白上升，IgG为主，IgM IgA偶见，为免疫球蛋白增高所致。
(二)鉴别诊断 1、脑血管病 好发年龄、既往史、CT病灶好发部位，有无CSF OB阳性。 2、急性播散性脑脊髓炎(ADEM)
多有感染史或疫苗接种史，发病急，病程短，症 状和体征是相继2周内完全出现，1个月左右恢复， 绝大多数患者治愈后不再复发，ADEM全身性炎 症反应重，CSF巨细胞增多，常大于50个，CSF 蛋白含量比MS明显增高(>0.9g/L)。
②CSF IgG增高绝对值需增高到总蛋白定量 的14%以上有意义，相对值和绝对值增加 量与多次发作、多病灶、明显功能缺损有 显著相关性。
IgG寡克隆带(OB)：恒定，不受病理与治疗 影响。
Oligoclonal Bands in CSF in a Patient with MS
2、电生理学检查
1、颅神经障碍 ①视力障碍：最常见，为60%，为急性视神经炎 表现，20%的视神经炎病人最终可发展为MS。 特点：明显的视乳头萎缩，仍可保留视力。
②眼球运动神经：外展、动眼神经为主，眼外肌 麻痹，核间性眼肌麻痹（内侧纵束受损）为MS重 要体征。
③累及小脑、脑干：眼震、三叉神经痛、面瘫、 吞咽困难、构音不良。
发作 临床证据 副临床证据
2
2
2 1及
1
2 1或
1
2
1 1及 1
1
2
1
1
2
1 1及
1
2
CSF OB/IgG
阳 阳 阳
阳
2005年McDonald修订标准
临床表现
2次或2次以上临床发作；存在2个 无 或2个以上病变的客观临床证据
附加证据
2次或2次以上临床发作；存在1个 病变的客观临床证据
1次发作；存在2个或2个以上病变 的客观临床证据
⑤增强扫描：增强效应，(为新活动病灶)
鉴别注意： 1）脑室周围T2像高信号(AIS)，胼胝体， 注意幕下病灶。 2）年龄：>50岁，采用Fazlkas标准为至 少3个病灶，并且有下列特征之二：病灶在 侧脑室体旁，位于幕下，大小≥5mm。 3）结合病史和体征
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③SEMRI（自旋回波序列MRI） ④MRS（MR波谱分析）：测定活体各种小 分子化学物质的相对浓度及其代谢物，了 解脱鞘髓鞘的病理过程，鉴别是否为可逆 性病灶，指导治疗。
4、自身免疫反应 MS可能是一种与某些病毒感染有关的主要以T 淋巴细胞介导的自身免疫性疾病
细胞免疫：MS是CD4+Th1细胞介导的细胞免疫 反应为主自身免疫疾病
激活的T淋巴细胞通过血脑屏障后与靶抗原结合 引起炎症反应，CD4+ CD8+T淋巴细胞等前炎症 因子参与该病理过程引起组织损伤
白细胞介素-4等通过抑制该病理过程发挥免疫调 节效应
2、感觉障碍 脊髓后束及脊髓丘脑束病变引起,感觉异常, 20% 有神经根样疼痛,痛性痉挛,与脊髓神经根部脱髓 鞘病灶有关 Lhermitte征(屈颈疼痛)：颈神经根、颈髓后束受 损引起,屈颈时出现从背部放射至足底的放射性疼 痛 3、运动障碍 锥体束、小脑和脊髓小脑通路受损引起。
运动障碍表现：不同程度中枢性瘫痪，可有肌萎 缩(脊髓前角细胞受损)
临床分型： 缓解：症状恢复或好转且稳定一个月以上 复发：病情复发加重或出现新的征候且持续24h 以上 ①缓解复发型(R-R)：最常见，2/3患者早期出现 多次复发和缓解
②继发进展型：50%R-R型患者经过一段时间可转 为此型，进行性加重而不再缓解，伴或不伴有急 性复发
③原发进展型：起病年龄偏大，病后缓慢逐渐加 重而无缓解或稳定期
临床可能MS
有两次发作,临床提示一个病灶 一次发作,临床提示两个不同部位病灶
实验室支持可能MS
有两次发作,并有OB/IgG 阳性
多发性硬化的新诊断标准
类型
甲临床确诊
ODMS甲1 CDMS甲2 实验室支持确诊 LSDMS乙1 LSDMS乙2 LSDMS乙3 丙临床可能
CPMS丙1 CPMS丙2 CPMS丙3 丁实验室支持可能 LSPMS丁1
a.病毒抗体滴度增高，50%-70%病人血和脑脊液 中麻疹病毒抗体增高； b. 病人脑细胞接种到黑猩猩也发生脱髓鞘，发现 巨细胞病毒； c.分子生物学技术，发现大脑组织病毒抗原和 RNA免疫组化； 感染病毒：麻疹病毒、单纯疱疹病毒、流感病毒、 风疹病毒、
感染病毒：麻疹病毒、单纯疱疹病毒、流感病毒、 风疹病毒、EB病毒、朊病毒等。 ②地理纬度和流行病调查： MS有特殊的地理分布,发病率随纬度增加而增加， 南北两半球皆然，同一纬度西方国家发病率多高 于东方国家。
3、进行性多灶性白质脑病（PML） 是一种中枢神经系统多灶性的白质脱髓鞘病，大 脑半球弥散性损害表现，活检可发现乳头多瘤空 泡病毒SV-40以及PML的特殊病毒，80%病人在9 个月内死亡 4、皮质下动脉硬化性脑病：多发散在的缺血灶与 脑萎缩伴随，伴有侧脑室周围脑白质变性 5、脑白质营养不良：遗传所致的中枢神经系统髓 鞘发育异常，多发生于儿童或青少年进行性加重， 发育迟缓、智能减退、抽搐
客观临床证据（单一症状表现； 加阳性脑脊液结果 或
临床孤立综合征）
由以下证据证明疾病在空间上的多发性：
①MRI或
②出现第2次临床发作
原发进展型多发性硬化
病变进展达到1年（通过前瞻性或回顾性调查发现） 以及满足下列3项中的2项
①阳性脑部MRI结果（9个T2 病变；或者4个及4个以 上T2 病变伴有VEP阳性） ②阳性脊髓MRI结果（2个T2病变） ③阳性脑脊液结果
①EEG：异常，与病情平行 ②诱发电位：可发现亚临床病灶 VEP(视觉诱发电位)：MS病47%~96% VEP异常， 最有诊断价值的是P100潜伏期延长，VEP异常合 并波形缺失及波幅降低 BAEP(脑干听觉诱发电位)：V波波幅降低或消失， 峰间潜伏期延长
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SEP(体感诱发电位)：短潜伏期(SLSEP)异常
临床表现
特点：①多在20-40岁发病，10岁以下及50岁以 上少见，为5%，女>男。 ②起病：快慢不一，以亚急性为主。 ③临床表现两大特点：空间多发性和时间多发性, 即空间上中枢神经系统散布多个病灶,呈缓解与复 发病程
④最常见症状：肢体乏力、视力障碍、复视、感 觉障碍,其次：共济失调，眩晕，精神症状
诊断与鉴别诊断
多发性硬化是一种进展性疾病，而人类对 它的认识也是不断进展的。随着对它的不断认 识国际上先后推出了几个诊断标准：
1. 1968年Charcot标准 2. 1983年Poser标准 3. 2005年McDonald修订标准
1. 1968年Charcot标准
1968年Charcot首次提出多发性硬化的三主 征:
MRI：最敏感手段 阳性率为85%-100%，其中大脑半球白质敏感， 后颅凹和脊髓病灶则差 同一病人有陈旧、新 鲜MS斑，一般无占位效应，是MS特征 病损多散发白质，以脑室旁和胼胝体多见，斑 块形态为分散或融合，多呈椭圆形，其长轴是与
头的前后轴相垂直的，其次脑干、小脑；基底最 少
④ T1加权像，呈黑色或灰色等信号，低信号，T2 加权累呈白色光亮信号比T1加权像显示白质病灶更 多更广泛。
眼震 意向性震颤 断续语言
1983年Poser标准
(一)诊断:分为确诊和可能两个标准 临床确诊MS
①临床有2次发作，临床提示2个病灶损 害的部位
②有2次发作，临床表现一个病灶和1个 亚临床病灶证据
实验室确诊的MS ①有2次发作,临床提示1个病灶部位或一 个亚临床病灶,OB/IgG 阳性 ②一次发作,临床提示两个病灶部 位,OB/IgG 阳性
4、小脑功能障碍 共济失调，意向性震颤，呤诗样语言及眼球震颤 5、括约肌功能障碍 脊髓下端有病变表现：膀胱不能充盈及不能排空 6、认知功能障碍：皮质下白质、胼胝体病变 皮质下痴呆：智能及记忆障碍 晚期：皮质性和皮质下混合性痴呆 精神症状：欣快，抑郁
7、发作性症状 持续数秒或数分,发作性痛性痉挛，发作性视力障 碍、眩晕、构音困难、共济失调，阵发性瘙痒， 双侧三叉神经痛 8、癫痫发作 9、罕见表现周围神经病变，节段性感觉障碍， 肌萎缩，腱反射下降
体液免疫
局部免疫事件导致大量的B淋巴细胞进入CNS， 使B淋巴细胞向浆细胞转化,发挥体液免疫致病作 用
CSF-IgG指数或24小时合成率增高，CSF可检出 寡克隆IgG带 B淋巴细胞和自身抗体影响MS发病和病程转归
MS病灶分布于脑白质小静脉和脑室周围 CSF免疫球蛋白升高,可检出多种神经髓鞘素抗 体 中枢神经髓鞘特异性抗原及抗体存在，出现自动物模型（实验性自身免疫性脑脊髓炎） 免疫治疗有效
预后 大多数较乐观，不同临床类型
的病程及预后不一样,10%患者为良性 MS,5%~10%为恶性MS
治疗
目的：主要是阻止或延缓病情发展，减少 复发，解除或减轻患者痛苦。 一般治疗： 避免不良因素，注意休息，注意营养，服 维生素、微量元素及不饱和脂肪酸，对症 处理。
1、糖皮质类固醇和促皮质素疗法
枢神经系统白质炎性脱髓鞘为病理特点的自身免 疫性疾病。起病常在成年早期，临床特点：症状 体征的空间多发性和病程的时间多发性。临床上 具有一种迁延的、不规则的，反复发作与缓解， 每况愈下的病情，最常累及脑室周围白质、脊髓 和视神经等多处，临床表现常为分布广泛的神经 系统功能缺失。
病因
病因可能是病毒感染、自身免疫反应或遗传等因 素有关，个体易发生免疫调节功能紊乱，诱发对 中枢髓鞘成分异常自身免疫应答致病 1、遗传因素 ①存在家族性MS 一级亲属危险性大，比普通人> 10-15倍 双卵双生一致率为10%-20%，比普通人>300倍 单卵双生一致率为30%-50%，比普通人>600倍 ②种族间发病率有差别
率明显高于中、长潜伏期SEP。
MEP(运动诱发电位)：诱发电位的异常改变包
括峰潜伏期延迟，波型异常和波幅降低，通路上 有病变即可异常，发现临床、亚临床病灶，与病 情平行
④眼震动图(ENG)
发现亚临床眼动障碍
4、影像学检查
①头CT： 一般为低密度病灶伴或不伴脑室扩大及皮质萎缩。 在大脑白质区，多在脑室周围、内囊、脑干、小 脑。边界清楚或不清楚多灶性低密度斑，急性期 或活动期，可有增强效应。所示的病灶部位几乎 全部位于幕上。
发病高危险区——欧洲北部、美国北部、等地 中等发病危险区——美国南部、欧洲南部、中亚、澳大 利亚北部等地
低危险区——亚洲、非洲等 ③与基因有相关性，多基因产物相互作用的结果
2、环境因素 高纬度寒冷地区的MS发病率高，生活环 境方式等对MS发病及复发有影响 3、病毒感染：起重要作用，在患者血清和脑脊液检测到 多种病毒抗体