高血压脑出血外科治疗进展

好发部位
壳核：占60%； 半球：占20%； 小脑：占10%； 脑干：占10%。
手术目的
保存生命 恢复功能
手术的适应症及禁忌症
浅部位的出血，如皮层下、壳核及小脑等； 出血量：大脑半球>30ml，小脑>10ml即有手术
指征； 出血后病情进展缓慢，来院后中度昏迷者应积
极手术，进展迅猛、深昏迷者少考虑手术； 有严重心、肺、肾等脏器损害者不宜手术； Ⅰ级者，家属要求积极可手术，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级
1932年Bagley提出手术的效果与出血部位密切有 关．同年，Resell和Seagent首次报道手术成功。次 年，Penfield报道2例手术成功。
1960年Mckissock总结180例脑出血治疗，保守治疗 死亡率51%，手术治疗死亡率60%，否定了手术的 优越性。
随着医学影像学的发展及外科技术的精确，使手术 的死亡率由原来的50%降至目前的15-20%。
血钳止血，缝合帽状腱膜，术毕缝合硬脑膜。从欧洲 带回X线技术及血压计测量技术，发明了银夹止血， 双极电凝止血，这些技术至今仍在沿用，并在美国成
立了第一个神经外科医生学会，后来发展成为全美神 经外科学会。Dandy主要贡献是创立了脑积水理论， 脑室穿刺技术及脑室空气造影技术。
• 我国的神经外科发展起步较晚，解放后 首先派赵以成跟Penfield学习，回国后在 天津成立了脑系科，后北京的王忠诚、 上海的史玉泉、天津的薛庆澄使神经外 科进一步发展壮大。
其发病机理目前有四种学说
• 血管玻璃样变性，出现纤维样坏死而致出 血。
• 微小动脉瘤破裂出血。 • 脑动脉缺少弹力层，容易出血。 • 脑血管周围有Virchow-Robin间隙，易发生
痉挛。
临床分为五级
Ⅰ级：清醒或嗜睡； Ⅱ级：嗜睡或朦胧； Ⅲ级：浅昏迷，瞳孔等大； Ⅳ级：昏迷，瞳孔等大或不等； Ⅴ级：深昏迷，去脑强直，四肢瘫软， 单或双侧瞳孔散大。
• 1887年Horsley成功摘除脊髓肿瘤。那时 的手术是可想而知的，需要解决定位、 钻孔、止血等诸多问题，死亡率高达65 －80%，被称为死亡学科。
• 到了二十世纪初，Cushing、Dandy使神经外科成为一 个有活力的学科，被后人称为神经外科的创始人。同 期的还有Penfield，他在加拿大成立了世界上第一个神 经外科专门机构－蒙特利尔神经病研究所。Cushing 1891年考入哈佛大学医学院，1900年到英国跟Horsley 学习，后跟Kocker学习，回美国后经过动物试验发现 了著名的Cushing氏反应。他编写了大量的神经外科理 论专著。改进了诸多手术方法，如手指压迫止血，止
普利
• 保持呼吸道通畅，保证氧供： 吸氧：鼻导管、面罩 气管切开：昏迷时间较长者 呼吸机：呼吸功能差者
并发症的防治： 心功能不全：脑源性心电图变化 应激性溃疡 中枢性呃逆 中枢性肺水肿 其它：如肺部感染、泌尿系统感染、褥 疮等。
术后康复治疗
• 早期功能康复治疗：包括语言、计算力、 思维能力等。
• 恢复期康复治疗：包括功能锻练，可采 用针灸、中药、器械辅助等。
ADL
ADL—Ⅰ 完全恢复日常生活
ADL—Ⅱ 部分恢复日常生活或独立进行

家庭生活
ADL—Ⅲ 家庭生活需要他人帮忙
ADL—Ⅳ 卧床不起，但神志清
ADL—Ⅴ 植物人
预防
• 高血压是脑出血的主要危险因素，处理高 血压是根本。血压控制在160/95mmHg以下。 还要控制血脂、胆固醇、血糖、血粘度等。 控制血压可采用药物控制，初发者可采用 镇静剂和利尿剂，若无效可用巯甲丙脯酸 等治疗。
血压的控制：
一般在用足了脱水剂后，血压 仍明显高者（>24/15Kpa）才考虑 用降压药，一般可将血压控制在2021.3/12-13.3Kpa或原血压的2/3。
• 降压药物可分为六类： 镇静剂：安定 利尿剂：双克 β受体阻滞剂：氨酰心安 α受体阻滞剂：酚妥拉明 钙离拮抗剂：维拉帕米 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托
• 1972年Hounsfield工程师发明了CT （Computed Tomography），使神经外科 发生了突飞猛进的变化，是一次革命。 1976年获诺贝尔医学奖。经过逐步的发 展，到今天已经上市螺旋CT、CTA等， MRI、MRA等后来居上，使神经外科的 发展走在了各学科的前沿。
• 目前，神经外科已发展成为六大学科： • ①普通神经外科； • ②功能神经外科； • ③显微神经外科； • ④微侵袭神经外科（内窥镜）； • ⑤介入神经外科； • ⑥分子神经外科。
手术方式的选择
手术方式的选择应根据病人的一般状 况、出血的程度等而定。一般出血量大、 中线结构移位超过1cm，可考虑开颅清除 血肿。出血量不大，且在重要部位可考虑 立体定向，CT引导穿刺抽吸。大部分病例 可采取小骨窗式。对于有脑室出血或破入 脑室者采用脑室穿刺。
术后处理
控制脑水肿，降低颅内压： 甘露醇脱水疗法 甘露醇+速尿 激素
高血压脑出血（HICH）外科治疗进展
高血压脑出血临床上多见，死亡率及 病残率均较高，是临床上较难处理的顽症 之一。
1991年人口普查，发病率达11.88％， 死亡率居第２位，诊断标准2000年WHO 血压大于140/90mmHg即诊断为高血压。 脑出血是高血压最严重的并发症。
1903年Cushing指出脑出血后继发性脑水肿较出血 本身所致的损害还严重，并提出了手术的可行性。
• 强化教育：低盐低脂饮食、生活规律、劳 逸结合、戒烟酒、控制体重。
HICH是一种全身性病理改变的 疾病，治疗是一个综合过程，药物及 手术的处理仅仅是一个对症治疗，不 是病因治疗。

目前，有的学者采用选择性切断交感 神经节的方法来治疗高血压，效果尚不肯 定，还正在研究之中，研究一种病因处理 的方法是降低此病发病率的关键。
高血压脑出血 （HICH）
外科治疗进展
神经外科的发展
• 古老的神经外科：历史记载，如颅骨被 人为钻过的标本、环钻等。
• 现代的神经外科：近100余年的发展，经 过了许多艰苦的探索。
• 1861年Broca创立了脑功能定位学说。
• 1879年MacEwen在Glasgow成功进行了脑 肿瘤切除手术------人类历史上第一次正 式开颅手术。
是手术的适应者，Ⅴ级尽量不手术； 年龄大于70岁者少考虑手术； 丘脑、脑干部位的少考虑手术。 血压过高（大于200/100mmHg），不宜手术。
手术时机
以早期 （出血后24小时~3天） 及超早期（出血后7小时）为效果最 好。
手术方法
开颅清除血肿 快速钻颅血肿碎吸 小骨窗清除血肿 立体定向，CT引导穿刺抽吸 尿激酶冲洗 脑室外引流