【见微知著】非小细胞肺癌的胸膜侵犯

【见微知著】非小细胞肺癌的胸膜侵犯
世界卫生组织国际癌症研究机构发布的2020年全球癌症负担数据中，全球新发肺癌约220万例，其中我国就有约82万例，而全球肺癌患者死亡约180万例，我国约为71万例。

可见肺癌仍是全球发病率和死亡率非常高的恶性肿瘤，所以肺癌的预防和治疗依旧任重道远，早期诊断、正确分期以及合理治疗对患者的预后具有十分重要的意义。

在第八版UICC/AJCC肺癌TNM分期中，T2定义为原发性肿瘤最大径＞3cm，≤5cm；或者具有以下任一种情况，包括1.累及主支气管但未及隆突，2.侵犯脏层胸膜（PL1/PL2），3.伴有部分或全肺的阻塞性肺炎或肺不张。

而肿瘤侵犯壁层胸膜（PL3），T分期将上升至T3。

胸膜侵犯作为T1提升至T2的一个重要因素，同时也使得临床IA期提高到IB期，它的意义是什么呢？目前尚无证据证明IA期非小细胞肺癌患者术后辅助化疗的有效性，但1B期患者术后是否需要辅助化疗，各家指南意见并不一致，且在临床实践中辅助化疗会被用于部分1B期患者。

所以，在病理诊断中需要准确判断是否存在胸膜侵犯。

胸膜的解剖结构
胸膜分为脏层与壁层两部分，脏层胸膜由外向内依次为脏层胸膜间皮层、间皮下结缔组织层、弹力纤维层、结缔组织层（分隔弹力纤维与肺实质），有时弹力纤维层会出现间断的第二层。

而壁层胸膜从内向外依次为壁层胸膜间皮层、结缔组织层、弹力纤维层、结缔组织层、胸内筋膜层及脂肪组织、胸壁骨骼肌，由于壁层胸膜层次丰富且多变，目前对于壁层胸膜各层次侵犯的预后差异性尚无明确定论。

胸膜侵犯的定义
目前认为肿瘤突破脏层胸膜的弹力纤维层即视为存在胸膜侵犯，这一概念由S.P.Hammer在1988年主编的专著Pulmonary Pathology中首先提出，并在1994年出版的第二版中继续延用，其将胸膜侵犯分为Px：肿瘤局限于肺实质与胸膜无关，P0：肿瘤侵犯脏层胸膜弹力纤维层下方结缔组织，未穿过弹力纤维层，P1：肿瘤穿过弹力纤维层，但未累及脏层胸膜间皮层，P2：肿瘤累及脏层胸膜间皮层，
P3：肿瘤累及壁层胸膜任意一层（如图1）。

之后，大量的研究验证了这一分类的积极作用，这些研究结果表明P1/P2与P0患者相比生存率显著下降，而P1与P2患者的生存率无差异。

但是，在1997年的第六版UICC/AJCC肺癌TNM分期中虽然将胸膜侵犯作为提高分期的关键因素，但未采用Hammer提出的分类以明确胸膜侵犯的定义。

直到2008年，国际肺癌研究协会筹备委员会发表了一篇文章，旨在验证并改良这一分类而且建议将其纳入第七版UICC/AJCC肺癌TNM分期，文中建议将胸膜侵犯分类缩写“P”改为“PL”，以免与病理分期“P”产生冲突；建议停用“Px”，如确需要应改为“PLx”，代表肿瘤与胸膜关系未知（表1、图2）。

随后，在2009年发布的第七版UICC/AJCC肺癌TNM分期中正式将脏层胸膜侵犯定义为肿瘤侵犯超过脏层胸膜弹力纤维层（PL1）和侵袭脏层胸膜间皮层（PL2）。

另外，关于出现双层弹力纤维的情况，应以靠近肺实质的第一层为判断依据。

对于肿瘤侵犯壁层胸膜（PL3）这一点，在Hammer最初提出胸膜侵犯分类时认为壁层胸膜侵犯的形态学标志是脂肪组织，可以通过脂肪的存在识别壁层胸膜，从而确定存在壁层胸膜侵犯。

但是，随着对胸膜解剖结构的深入认知，我们发现脏层胸膜内也是可以存在少许脂肪组织的，所以壁层胸膜侵犯的判断必须结合手术所见。

关于弹力纤维染色
上文所述弹力纤维层是由卷曲交错的弹力纤维构成，而弹力纤维是由微原纤维和弹性蛋白组成，弹性蛋白的独特结构使得弹力纤维具有很强的弹性。

人体很多组织中均有弹力纤维分布，往往呈多层细丝状，比如肺、心脏、皮肤及血管等，新鲜标本中其呈黄色发亮的细丝状，在HE染色下呈淡粉色与胶原纤维难以区分，但弹力纤维染色可帮助鉴别。

目前主要应用的弹力纤维染色有维多利亚蓝染色、EVG染色、Gomori醛品红染色以及快速荧光染色等，前三类原理为带负电荷的弹性蛋白与带弱正电荷的染料通过非极性吸附完成染色（表2）。

随着弹力纤维染色技术的广泛应用，它的缺陷也逐渐显露，即该染色切片中由于肿瘤细胞未上色从而与间质难以区分，低分化肿瘤成分更甚，这使得胸膜侵犯判读困难。

于是出现了免疫组化联合弹力纤维的双重染
色技术，一般是在同一张切片上先进行免疫组化染色后行弹力纤维染色，肿瘤细胞被标记为棕黄色与弹力纤维的染色形成鲜明对比，关系也更加明了，缩短了阅片时间并大大提高了胸膜侵犯判读的准确性（图3）。

图3 A示HE染色中脏层胸膜的弹力纤维难以辨别；B为Gomori 醛品红染色，弹力纤维被标记为紫红色，肿瘤细胞不上色；C为Gomori醛品红联合CK（pan）染色示PL0；D为Gomori醛品红联合CK（pan）染色示PL1。

综上，胸膜侵犯对于非小细胞肺癌的预后评估有着至关重要的作用，是重要的病理学诊断内容。

诊断标准为肿瘤侵犯超过脏层胸膜弹力纤维层（PL1）和侵袭脏层胸膜间皮层（PL2），在实践中必须细致观察并严格把握诊断标准。

最后，鉴于胸膜侵犯的重要性，以及HE染色中难以分辨弹力纤维的现实，希望弹力纤维染色，甚至免疫组化联合弹力纤维双重染色的应用能够得到重视。

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