实习成绩评定表完整

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青海民族大学
本专科师范生顶岗支教实习成绩评定表
院系：
专业：
班级：级班
姓名：
学号：
实习学校：
实习班级：
实习时间：年月日至年月日
青海民族大学教务处制
填表说明
1、本表由实习地学校指导教师、我校驻县管理干部、指导教师及实习生所带班原班主任填写。

2、实习成绩分优秀（90分以上）、良好（70-89分）、及格（60-69分）、不及格（59分以下）四个等级。

3、实习成绩包括教学工作评价成绩、班主任工作评价成绩和社会调查工作评价成绩三部分，分别依据教学工作评价表、班主任工作评价表和社会调查工作评价表评定，由实习学校填写鉴定，审核、签章后交我校指导教师。

4、我校指导教师依据教学工作评价成绩（占60%）、班主任工作评价成绩（占30%）和社会调查工作评价成绩（占10%），评定学生实习成绩。

一、教学工作评价（由实习学校指导教师填写）
二、班主任工作评价（由实习学校原班主任填写）
三、社会调查工作评价（由实习生带队教师填写）
四、实习生综合鉴定（由实习学校负责人填写）
五、实习生实习成绩总评（按优、良、及格、不及格四级评定）
注：实习生实习成绩以院系最终审定成绩为准。

课程设计指导教师成绩评定表
偏瘫上肢功能评价记录表(上田敏式) 姓名性别年龄病历号科室病房／床临床诊断
序号体
位
项
目
开始肢位及检查动作判定/ / / / /
1
仰
卧
位联
合
反
应
（
胸
大
肌）
开始肢位：患肢的指尖
放于近耳处(屈肌联带
运动型)。

检查动作：
使健肢从屈肘位伸展，
以对抗徒手阻力，此时，
触知患侧胸大肌是否收
缩。

不充分(无)
充分(有)
2 随
意
收
缩
（
胸
大
肌）
开始肢位：同l。

检查
动作：口令“将患侧手
伸到对侧腰部”，触知
胸大肌收缩。

不充分(无)
充分(有)
3 伸
肌
联
带
运
动
开始肢位：同1。

检查
动作：用与2相同的动
作，观察手指尖移动到
的部位(伸肌联带运
动)
不可能
可
能
不
充
分
耳一乳头
乳头一脐
充
分脐以下
完全伸展
4 坐
位
开始肢位：将手放于健
侧腰部(使肘尽量伸展，
前臂旋前，伸肌联带运
动型)。

检查动作：
口令“将患侧手拿到耳
边”，观察指尖到达的
部位。

不可能
屈
肌
联
带
运
动
可
能
不
充
分
0一脐
脐一乳头
充
分
乳头以上
与耳同高
5 坐部将手转于背后，观察手是不可能
分分离运动否达到背部脊柱正中线
附近以内，注意躯干
不要有大的移动
可能不
充
分
达到体侧
过体侧但不充分
充
分
距脊柱5㎝以内
6 部
分
分
离
运
动
上肢向前方水平上举注
意屈肘不超过°肩关
节的水平内收，外展保持
在±
不可能
可能不
充
分
5-25°
30-55°
充
分
60-90°
7 坐
位
部
分
分
离
运
动
屈肘，前臂旋前(手掌向
下)，将肘紧靠体侧不要
离开(靠不上者不合格)，
肘屈曲保持在90。

±l0°
的范围内
不充
分
肘不靠体侧
靠体侧但前臂旋前
前臂可保持中立位
充分可旋前5-45°
旋前50-85°
旋前90°
8 坐
位
分
离
运
动
伸肘位，将上肢向
侧方水平外展。

注
意上肢水平屈曲
不得超出20°，屈
肘不超出20°
不可能
不充
分
5-25°
30-55°
充分60-85°
90°
9 坐
位
分
离
运
动
上肢上举，肘弯曲不超过
20。

，尽量从前方上举，
上肢向侧方外展不超过
30°
不充
分
O一85°
90-125°
充分130-155°
160-175°
180°
10 坐
位
分
离
运
动
付伸展位，肩屈曲，前臂
旋后(手掌向上)，肘弯曲
不超过20°，肩关节屈曲
超过60°
不充
分
不能向前方上提
能上提但前臂旋前
能保持中立位
旋后5-45°
充分旋后50-85°
旋后90°
11 坐
速指尖触肩做快速上举动需时健测
位度
检
查作，测量反复lO次所需时
间。

上举时，屈肘不超过
20°，肩关节屈曲130°
以上(先测量健侧)。

判
定：患侧所需时间为健侧
的1.5倍以下为充分
间患侧
不充
分
健侧2倍以上
健侧1.5-2倍
充分健侧1.5倍以下偏瘫下肢功能评价记录表(上田敏式)
姓名性别年龄病案号 l 科室病房，床临床诊断
序号体
位
项
目
开始肢位及检查动作判定 | | | f |
1 仰
卧
位
联
合
反
应
将健侧下肢稍外展，对抗徒手阻力
将使下肢内收。

观察患侧下肢有无
内收动作或内收肌群收缩(Raimiste
现象)
不充分(无)
充分(有)
2 仰
卧
位
随
意
收
缩
令患侧下肢内收，触知内收肌群的收
缩
不充分(无)
充分(有)
3 仰
卧
位
伸
肌
联
带
开始肢位：屈膝90°
检查动作：令“伸患侧腿”，观察有
无随意动作及伸膝程度
不可能
可
能
不充
分
90一50°
45—25°
充分20一5°
O°
4 屈开始肢位：髋伸展(0-20°) 不可能
仰卧位肌
联
带
运动
观察动作：令“屈患侧腿”，观察
有无随意动作及其程度可
能
不充
分
5—40°
45-85°
充分90°
5 仰
卧
位
部分
分离
运
动
在膝关节伸展状态下髋屈曲，观察髋
关节屈曲角度。

膝关节屈曲不得
超过20°
不可能
不
充
分
5—25°
30—45°
充
分
50°
续表
序号体
位
项
目
开始肢位及检查动作判定 f | | | i
6
坐
位部
分
分
离
运
动
开始肢位：坐位屈膝90°
检查动作：使脚在地板上
滑动，同时屈膝100°以
上，要使髋关节保持屈曲
60一90°足跟不得离开
地面
不可能
(不充分)
可能(充分)
7
坐
位部
分
分
离
运
动
动
足跟着地使踝关节背屈，
背屈5°以上为充分
不可能
(不充分)
可能(充分)
8 仰
卧
位分
离
运
动
取髋、膝伸展位作踝关节背屈的动作不可能
不充分可能,
但在跖屈范围内
充分背屈5°以上
9坐
位
分
离
运
动
观察踝关节有无背
屈动作及其程度，髋
关节屈曲60--90°膝屈
曲不超过20°
不可能
不
充分
可能，
但在跖屈范围内
充分背屈5°以上
10坐
位
分
离
运
动
取屈膝位，观察髋关
节内旋角度，髋关节
屈曲60-90°，使大腿保
持水平，屈膝90±10°
不可能
不充分
内旋5-15°
充分内旋20°
1l
坐
位速
度
测
定
检查同10的动作，
取屈膝位，髋关节从
中间位内旋10次，记录
所需时间(内旋要在
20°以上，其他条件与
检查10相同)先测健侧
需
时
间
健侧
患侧
不充分健侧的2倍以上
健侧的1.5-2倍
充分
健侧的1.5倍
以下。