帕金森病

临床表现-- 3．运动迟缓(bradykinesia)
小写症(miFra Baidu bibliotekrographia)
临床表现-- 4．姿势步态异常
站--屈曲体姿 行--步态异常 转弯--平衡障碍 早期下肢拖曳；之 后小步态、启动困 难、行走时上肢摆 动消失
临床表现-- 4．姿势步态异常
屈曲体姿
临床表现-- 4．姿势步态异常
SHAKING PALSY. (Paralysis Agitans.)
Monograph by James Parkinson 1817
帕金森病的临床特点
主要表现：
静止性震颤 运动迟缓 肌强直 姿势步态异常
流行病学
PD在60岁以上人群中患病率为1000/10万， 并随年龄增长而增高，两性分布差异不大 是一种常见的中老年人神经系统变性疾病
临床表现-- 2．肌强直(rigidity)
肌 强 直 须 与 锥 体 束 受 损 肌 张 力 增 高 (spasticity)区别
被动运动关节开始阻力明显，随后迅速减 弱(折刀样强直 )，常伴腱反射亢进和病理 征
后者视部位不同只累及部分肌群 ( 屈肌或 伸肌)
临床表现-- 3．运动迟缓(bradykinesia)
鉴别诊断--2.其他神经变性病伴帕金森征
(4) 多系统萎缩(MSA) ①纹状体黑质变性(SND) 累及尾状核、壳核和苍白球，较罕见 兼有锥体系、小脑、自主神经症状
运动迟缓、肌强直及震颤不明显
左旋多巴疗效差
鉴别诊断--2.其他神经变性病伴帕金森征
(4) 多系统萎缩(MSA)
②Shy-Drager综合征(SDS)
DA
SOD
.OH
Reserpine
reuptake 3-MT COMT Tasmar post-synaptic receptor DA
pre-synaptic receptor 多巴胺受体激动剂
Pargyline Deprenyl
MAO
生化病理
瑞典的 Arvid Carlsson 因 发现 DA 的信号转导功能及 其在控制运动中的作用， 成为 2000 年诺贝尔医学奖 的三个得主之一
多巴胺的合成和代谢
Tyrosine
GTP
BH4
Tyrosine
TH-酪氨酸羟化酶
左旋多巴
L-DOPA
DDC-多巴脱羧酶
司吉宁
DA
quinone + H2O2 + .OH
NQO1
MAO DOPAC + H2 O2
Amphetamine Cocaine
HVA + H2O2
hydroquinone
VMT
TH ↓
→L-DOPA
DDC↓
→DA↓
该通路 DA 神经元在黑质致密部，正常时自血流 摄入左旋酪氨酸，经细胞内酪氨酸羟化酶(TH) 转化为左旋多巴(L-DOPA)
再经过多巴脱羧酶(DDC)转化为DA DA通过黑质-纹状体束作用于壳核和尾状核细胞
生化病理
黑质中DA最后被
MAO(神经元内)
COMT(儿茶酚-氧位-甲基转移酶，胶质 细胞内) 分解成高香草酸(HVA)
•膀胱功能障碍 •脂溢性皮炎性功能障碍
辅助检查
血、 CSF 常规无异常， CT 、 MRI 无特征所 见 高效液相色谱 (HPLC) 检测 CSF 、尿 HVA 降 低 DNA 印迹技术 (southern blot) 、 PCR 、 DNA 序列分析在家族性PD可发现基因突变 PET 或 SPECT 可发现 PD 脑内 DAT 功能显著 降低
PROGRESSIVE LOSS OF STRIATAL ?CIT UPTAKE
Baseline
22 months
34 months
46 months
PET显示PD脑内DAT功能显著降低
帕金森病临床诊断标准
存在下列至少2个主征：
静止性震颤
运动迟缓
齿轮样肌强直 姿势反射障碍 但至少包括前2项其中之一
Parkinson病
a. 黑质致密部 Lewy 体， H&E b.改良Bielschowsky银染技术
病理生理基础
黑质-纹状体多巴胺系统功能紊乱，多巴胺 含量显著减少(80%~ 99%) 该生化异常与临床症状严重程度成正比
生化病理
脑内存在多条 DA递质通路，最重要为黑质 -纹 状体通路 左旋酪氨酸
脑深部刺激术（DBS）
干细胞治疗 基因治疗
PD药物治疗作用靶点
抗胆碱能药物
1967年首先使用
作用：对早期以震颤为主的病人有效
药物：安坦（1-2mg tid)
机制：乙酰胆碱抑制剂
副作用：口干、扩瞳、心动过速、记忆减 退、精神症状 、尿潴留、青光眼等。 禁忌：>65岁/有认知功能障碍/以强直为主者
金刚烷胺（Amantadine)
病因及发病机制
2．环境因素 80 年代初美国加州一些吸毒者因误用一种 吡啶类衍生物，1-甲基4-苯基1, 2, 3, 6-四氢 吡啶(MPTP) 给猴注射后出现酷似人类原发性 PD 的病理 变化、行为症状、生化改变和药物治疗反应 。 MPTP在脑内通过一系列的生化反应，导 致DA能神经元变性。环境中与MPTP分子结 构类似的工农业毒素可能是PD病因之一
饮酒或服心得安后震颤显著减轻
无肌强直和运动迟缓
1/3患者有家族史
鉴别诊断---2.其他神经变性病伴帕金森 征
(1) 弥散性路易体病(diffuse Lewy body disease)的临床特征：
出现早且迅速进展的痴呆、幻觉 帕金森综合征为主的锥体外系运动障碍
可有肌阵挛
对左旋多巴反应不佳
静止性震颤
临床表现-- 1．静止性震颤(static tremor)
少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现 震颤 部分患者可合并姿势性震颤
临床表现-- 2．肌强直(rigidity)
肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运 动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管(铅管 样强直)
若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停 顿，似转动齿轮 ( 齿轮样强直 ) ，是肌强直 与静止性震颤叠加所致
2018神经内科继教班课件
帕 金 森 病
帕金森病的概念
帕金森病(Parkinson’s disease, PD)又名震颤麻 痹(paralysis agitans)。 本病由Parkinson(1817)首先描述。
AN
ESSAY
ON THE
SHAKING PALSY CHAPTER I
DEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVE CASES
他的研究使人们认识到 大脑特定部位 DA 缺乏可导 致帕金森病，并推动了该 病治疗药物的研制
临床表现-- 一般特点
多在60岁后发病，偶有20多岁发病者 起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧
临床表现-- 一般特点
症状常自一侧上肢开始---波及同侧下肢--对 侧上肢及下肢，呈“N”字型进展 (65%~70%) 25%~30%病例自一侧下肢开始，两侧下肢 同时开始者极少见
发现长期随访的临
临床诊断 长期随访 反复核实
床错误率约为
24%左右
多巴试验
帕金森病严重程度评定
—目前缺乏客观的生化和仪器指标
Hoehn and Yahr分级
UPDRS
Hoehn and Yahr分级
1 期
1.5期
单侧受累
单侧加躯干受累
2 期
2.5期
双侧受累，无平衡障碍
轻度双侧受累，后拉试验可恢复
治疗目的
缓解症状和减少残疾
避免，推迟或减轻由药物治疗所带来的并 发症或不良反应 减缓或阻断神经变性过程-神经保护性治疗
帕金森病治疗方法
药物治疗
抗胆碱能药物
促多巴胺释放药物 左旋多巴类制剂 B型单胺氧化酶抑制剂 儿茶酚胺氧位甲基转 移酶抑制剂(COMTI) 脑保护剂
外科治疗
毁损术（苍白球或丘脑）
主要临床表现
主要症状 静止性震颤 肌强直 运动迟缓
姿势步态异常
初发症状：震颤最多(60%~70%)，步行障碍(12%) 、肌强直(10%)、运动迟缓(10%)
临床表现-- 1．静止性震颤(static tremor)
拇指与食指“搓丸样” (pill-rolling) 动作， 节律4~6Hz，安静时出现，随意运动减轻或 停止，紧张时加剧，入睡后消失 常为首发症状 (60%~70%) ，一侧上肢远端 ( 手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢 体，下颌、唇、舌及头部最后受累
鉴别诊断---2.其他神经变性病伴帕金森征
(2) 肝豆状核变性
发病年龄小，常有其他类 型不自主运动 有肝脏损害 角膜K-F环 血清铜、铜蓝蛋白、铜氧 化酶活性降低，尿铜增加
Wilson病的病理改变
壳核空洞形成及变色，伴尾 状核及苍白球较轻度改变
鉴别诊断---2.其他神经变性病伴帕金森 征
3 期
4 期
双侧受累，姿势不稳，独立生活
严重残疾，仍可独立行走或站立
5 期
无帮助时只能坐轮椅或卧床
UPDRS评分
第一分量表：精神活动、行为和情感障碍评分
第二分量表：日常生活能力评分
第三分量表：运动功能
第四分量表：治疗的并发症 第五分量表：Hoehn and Yahr分级 第六分量表：改良的Schwab England评分
(3) 亨廷顿舞蹈病
主要症状为舞蹈-手足徐动样不自主运动
家族史(常显遗传)、痴呆及精神症状可帮助 鉴别 遗传学检查可以确诊
鉴别诊断---2.其他神经变性病伴帕金森 征
(4) 多系统萎缩(MSA)
主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统 表现锥体外系、锥体系、小脑和自主神经症状 根据主要症状分为： ①纹状体黑质变性(SND) ②Shy-Drager综合征(SDS) ③橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)
出现症状时 DA 能神经元常丢失 50% 以上 ，症状明显时神经元丢失严重，残留者变 性，黑色素减少
病理改变
病理特点
总之，典型病理特点是：
进行性黑质和蓝斑核含黑色素多巴胺神 经元大量丧失(50%~70%) 路易(Lewy)小体有a-突触核蛋白沉积
病理改变
a. 黑质萎缩 b. 与正常对照比较
帕金森病临床诊断标准
无引起继发性帕金森病 (Pakinsonism) 的病 因，如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、 金属中毒、一氧化碳中毒等
无下列体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位 性低血压、锥体系损害和肌萎缩 症状不对称，左旋多巴治疗有效
鉴别诊断--- 1.特发性震颤
特征是姿势性或运动性震颤 发病年龄早
自主神经症状最突出
直立性低血压 性功能障碍和排尿障碍
鉴别诊断--2.其他神经变性病伴帕金森征
(4) 多系统萎缩(MSA)
③橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)
小脑及锥体系症状最突出
MRI显示小脑和橄榄体萎缩
帕金森病诊断的错误率
从尸解中发现的错 误率约有15% 从Jankovic研究中
病因及发病机制
本病病因迄今未明---原发性PD (idiopathic Parkinson's disease)。 发病机制十分复杂，可能与下列因素有关：
病因及发病机制
1．年龄老化
黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶(TH)和多 巴脱羧酶(DDC)活力、纹状体DA递质随年 龄增长逐年减少。 但老年人发病者仅是少数，因此，只是PD 发病的促发因素。
病因及发病机制
3．遗传因素 PD在一些家族中呈聚集现象 约 10% 的 PD 患者有家族史，呈不完全外显率 常染色体显性遗传 细胞色素P4502D6基因可能是PD易感基因之一 少数家族性PD与a-突触核蛋白(a-synuclein)基 因、Parkin基因突变密切相关
病理
主要病理改变是含色素的黑质致密部 DA 能神经元变性、缺失
转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头 部一起转动
晚期自坐位、卧位起立困难，小步前冲 ( 慌张步态 festination)
临床表现—5.非运动症状
•精神和认知
•人格改变 •抑郁、焦虑 •痴呆
•植物神经
•直立性低血压
•感觉
•麻木和刺痛感 •感觉异常：如温热感 •静坐不能：感觉不安 •嗅觉缺失
•胃肠运动受损
因肌张力增高、姿势反射障碍，使起床、翻 身、步行、变换方向等运动迟缓
表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少， 呈面具脸(masked face)，流涎
临床表现-- 3．运动迟缓(bradykinesia)
手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难，僵住
做序列性动作困难，不能同时做多个动作 随意动作减少，始动困难