手术治疗股骨粗隆间骨折时对小粗隆的处理

取微创技术，用股骨近端锁定钢板给予固定。传统的ＤＨＳ治 术当中是否需要骨折复位与固定也没有定论。有文献报道， 疗股骨大粗隆完整的粗隆间骨折有一定的优势，但对于有大 复位能否恢复股骨粗隆间骨折内侧和后侧皮质骨的完整性
粗隆骨折，且股骨外侧结构不完整时 ＤＨＳ的内固定失效率 是恢复骨折稳定性的最关键因素 ］。目前临床上一般用螺钉
３ 讨 论
愈合 。对于部分粉碎严重的骨折，仍然采取微创的原则，尽量
股骨粗隆间骨折临床上常见，好发于严重创伤及伴有严 保留骨膜的完整性。在骨折复位时我们用多根克氏针技术，
重骨质疏松的老年患者 ，占全身骨折的３ ～４ ｊ２］。而随着 将多根克氏针（直径１．５～２．０ ｒ ａｍ）穿入骨折块上，通过更换
（河 北 邯 郸 冀 中 能 源峰 峰 集 团 总 医院 骨 五 科 ，河 北 邯 郸 ０５６２００）
摘 要 ：目 的 探 讨 Ⅳ型 股 骨 粗 隆 间 骨 折 手 术 治 疗 时 对 小 粗 隆 骨 折 固定 与 否 的治 疗 效 果 。方 法 用 股 骨 近 端 锁 定 钢 板 固定 治 疗 新 鲜 Ⅳ型 股 骨 粗 隆 间骨 折 ７８例 ，其 中小 粗 隆 骨 折 固定 （以 下 称 为 Ａ 组 ）治 疗 ３６例 ，小 粗 隆 骨 折 不 固 定 （以 下 称 为 Ｂ组 ）治疗 ４２例 ，随 访 ８～ ３６个 月 （平 均 １９个 月 ）。结 果 两 组 患 者 中 手 术 时 间 及 术 中 出血 量 比较 有 统 计 学 意 义 （Ｐ＜ Ｏ．０５），而 骨 折 愈 合 时 间 及 髋 关 节 功 能 无 统 计 学 意 义 （．Ｐ＞ ０．０５）。结 论 Ⅳ型 股 骨 粗 隆 问 骨折 小 粗 隆 骨 折 固 定 与 不 固 定 ，在 骨 折 愈 合 及 髋 关 节 功 能 方 面 无 统 计 学 意 义 ，但 小 粗 隆 骨 折 不 固定 组 在 术 中 出 血 及 手 术 时 间 上 明 显 优 于 固 定 组 。
关 键 词 ：股 骨 粗 隆 间 骨 折 ；小 粗 隆 骨 折 ；固定 中 图分 类 号 ：Ｒ６８３．４２ 文 献标 识码 ：Ｂ
Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｔｒｅａｔｍ ｅｎｔ ０ｆ ＩｎｔｅｒｔｒＯｃｈａｎｔｅｒｉｃ Ｆｒａｃｔｕｒｅ ｏｆ Ｆｅｍ ｕｒ ｏｆ Ｔｙｐｅ Ⅳ Ｌｅｓｓｅｒ Ｔｒｏｃｈａｎｔｅｒ Ｆｒａｃｔｕｒｅ ｏｎ ｔｈｅ Ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ Ｔｒｅａｔｍ ｅｎｔ
１．２ 手术方法 患者入院后行牵引治疗７～１０ ｄ后再行手 注射低分子肝素钙，２０１０年后改口服利伐沙班）及进行股四
术治疗，６Ｏ岁以下的患者行骨牵引，６０岁以上的患者行皮牵 头肌等长收缩运动，４８ ｈ内拔除引流管。术后第３天开始行屈
引。手术取仰卧位 ，患侧髋部垫高，行全麻或硬膜外麻醉。取 髋锻炼，３个月内患肢不能完全负重行走，３个月内每４周复查
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ Ｖｏ１．１７，Ｎｏ．１２，Ｄｅｃ．２０１１
文 章 编 号 ：１ＯＯ８— ５５７２（２０１１）１２— １Ｏ８４一 Ｏ３
手术治疗 股骨粗隆 间骨折时对 小粗隆的处理
喻 单根 ，李宏 杰 ，张建 河 ，冯 志斌 ，高永胜 ，路 露 ，吕飞
合机会。ｄ）锁定钢板的独特原理：锁定钢板是螺钉通过螺纹 因。但在临床治疗中发现，通过锁定钢板与锁钉之间的坚强
拧入钢板内，使所有的锁钉与钢板成为一体 ，相当于内置的 固定，完全能够对抗内侧小粗隆部骨折的应力。本组研究治
外固定架，大大增加了钢板的固定强度，减少了单个螺钉松 疗的７８例 ＩＶ型股骨粗隆间骨折中，没有出现髋内翻畸形、螺
随着我国人 口老龄化和交通事故的增加，股骨粗隆间骨 离股骨骨膜，清理骨折端淤血及骨折间软组织后 ，Ａ组操作：
折的发病率也随之上升，ＥｖａｎｓⅣ型骨折（包括股骨大、小粗 外展内旋位牵引下肢，恢复股骨颈干角，用多根克氏针替换
隆部的骨折）在临床上发生较 多 ，占股骨粗 隆间骨折 的 穿入小粗隆，使小粗隆骨折复位 ，再将大粗隆骨折复位。透视
往往复位固定困难，并且手术创伤大、出血多，广泛的软组织 板折弯、断裂及髋内翻等并发症。
剥离更加重骨折附近的血运损伤 ］，而Ⅳ型股骨粗隆间骨折
股骨的小粗隆是髂腰肌的止点，而小粗隆的骨折正是由
手术治疗的难度更大。本组研究治疗 Ⅳ型股骨粗隆间骨折采 于外伤时髂腰肌的强烈收缩所致 。目前对于小粗隆的骨折手
独特设计：股骨近端的锁钉孔是沿不同的方 向打入股骨颈， 术时间长，年龄较大的患者难于接受。也有学者认为＿１ ，小
这就增加了螺钉对骨质的把持力。ｃ）微创：没有剥离骨折端 粗隆缺损后其对侧的张力增｝Ｊ￣６ｏＯ，同时治疗中不复位固定
的骨膜，没有增加骨折端的血运进一步破坏 ，增加了骨折愈 是造成加压滑动鹅颈钉治疗股骨粗隆间骨折失败的重要原
内固定物，但也有近端锁钉退出或切出股骨头、髓内钉插入 予固定，就会加重骨折周围软组织血运的破坏 ，延长骨折愈 时大粗隆劈裂、远端锁钉处骨折及髓内钉末端骨折等特殊并 合时间，同时也就增加了手术的时间及出血量 ，也就相应增
发症 ｊ。锁定钢板 固定股骨粗隆间骨折有许多优点：ａ）锁定 加了手术的风险及术后并发症的发生。卢志军等 认为，若 钢板是解剖钢板，它与股骨近端的贴合性非常好 。ｂ）钉孔的 强求重建股骨粗隆内后侧的完整性，术 中创伤大、出血多、手
组４２例。其中车祸４２例，高处坠落２２例，高龄患者行走时摔 意后冲洗切口，放置乳胶引流管，关闭切口。
伤８例，砸伤６例。７８例患者均为闭合性骨折，无血管损伤， １．３ 术后处理 术后应用抗生素３ ｄ，对于年龄大于５Ｏ岁的
且均为新鲜骨折 。
患者 ，术 后２４ ｈ开始用药 物预防下肢 深静脉 血栓形 成 （皮下
社会人口的老年化，不稳定股骨粗隆间骨折的发病率也有所 克氏针位置，撬拨骨折块，使骨折复位，再用１～２枚螺钉固定
增高 ］，而伴有股骨大、小粗隆骨折的 Ｅｖａｎｓ ＩＶ型骨折也有 骨折块。同时将钢板放置于骨膜与肌肉之间，尽量保留骨膜
上升趋势。股骨粗隆间骨折传统的治疗方法有动力髋螺钉 的完整性，减少医源性骨折端的血运破坏 ，减少了骨折不愈 （ｄｙｎａｍｉｃ ｈｉｐ ｓｃｒｅｗ，ＤＨＳ）、外固定架、伽玛钉、角钢板等，但 合的发生。本组研究 的７８例患者，均骨性愈合，没有出现钢
愈合情况等。
中３例，优 良率９１．７ ；Ｂ组：优２６例，良１３例，中３例，优 良
１．５ 统计学分析 应用 ＳＰＳＳ １３．Ｏ统计软件，采用 ｔ检验，Ｐ 率９２．３ 。Ａ组中有４例术中输血，Ｂ组 中术中均无输血；Ｂ
＜Ｏ．０５为差异有统 计学意义。
组 中有２４例 出现髋部 疼痛及不适感 ，３周后髋部 疼痛及不适
大腿上部外侧切口，顿性分离股外侧肌，显露出骨折端，不剥 Ｘ线 。
实 用 骨 科月
１．４ 疗效观察 术中观察两组手术时间及术中出血量，术 时 间为（１３．６±２．４）周 ，Ｂ组骨折愈合时间为 （１３．９±２．６）
后每３个月内每周复查 Ｘ线１次，观察术后髋关节功能及骨折 周。根据 Ｈａｒｒｉｓ髋关节功能判定标准，Ａ组 ：优２４例 ，良９例，
较高 ］。近几年有关股骨近端髓内钉（ｐｒｏｘｉｍａｌ｛ｅｍｕｒ ｎａｉｌ， 固定小粗隆骨折。黄丽花等 认为，用长拉力螺钉固定小粗
ＰＦＮ）治疗股骨粗隆间骨折的报道较多，ＰＦＮ及伽玛钉都是 隆骨折能减少钉板断裂、折弯及松动等不良后果。但在临床
髓内固定，一直被推荐为治疗不稳定股骨粗隆间骨折的首选 实践中发现，若要强求复位股骨内侧的小粗隆骨折，同时给
２ 结 果
感消失 。两组 患者 手术时间及术 中出血 量 比较有统计学意义
所有的７８例Ⅳ型股骨粗隆间骨折均未出现骨折延迟愈 （Ｐ＜０．０５），而骨折愈合时间及髋关节功能无统计学意义（Ｐ
合、髋内翻畸形及下肢深静脉血栓形成，Ａ组平均骨折愈合 ＞０．０５，见表１）。
表 １ 两 组 手 术 情 况 及 术 后 骨 折 愈 合 情 况 比较 （ ±ｓ）
１ 资料 与方法
锁钉。如骨折粉碎严重，可先用１－２枚螺钉先固定骨折块 ，最
１．１ 一般资料 本组病例共７８例，男性４９例，女性２９例； 后用１～２枚螺钉固定小粗隆骨折。Ｂ组操作：小粗隆骨折不
年龄１８￣８２岁，平均５６岁。随机分成两组，其中Ａ组３６例 ，Ｂ 予解剖复位和固定 ，其余操作同Ａ组。Ｃ型臂 ｘ线机透视满
２０．１４％Ｌ１］。我科 自２００５年４月至２０１０年８月采用股骨近端锁 示骨折复位良好后，于肌肉与骨膜之间给予钝性剥离，用股
定钢板固定治疗 ＩＶ型股骨粗隆间骨折７８例，取得了满意效 骨近端解剖锁定钢板置于股骨近端外侧 ，大粗隆部拧入３～４
果 ，现报告如下 。
枚锁钉，其中有１枚锁钉拧入股骨颈内，骨折远端拧入３～４枚
ＹＵ Ｄａｎ—ｇｅｎ，ＬＩ Ｈｏｎｇ—ｊｉｅ，ＺＨＡＮＧ Ｊｉａｎ—ｈｅ，ｅｔ ａｌ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ，Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｈｅｂｅｉ Ｆｅｎｇｆｅｎｇ Ｇｒｏｕｐ，Ｈａｎｄａｎ ０５６２００，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｔｙｐｅⅣ ｉｎｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｏｆ ｆｅｍｕｒ ｗｉｔｈ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｏｆ ｌｅｓｓｅｒ ｔｒｏｃｈａｎｔｅｒ ｆｒａｃｔｕｒｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｎｅｅｄ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｍ ｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｆｅｍｏｒａｌ ｌｏｃｋｉｎｇ ｐｌａｔｅ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｏｆ ｆｒｅｓｈ Ⅳ ｉｎ— ｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｏｆ ｆｅｍｕｒ ｉｎ ７８ ｃａｓｅｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｌｅｓｓｅｒ ｔｒｏｃｈａｎｔｅｒ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｆｉｘｅｄ （ｈｅｒｅ ｉｎ ａｆｔｅｒ ｒｅｆｅｒｒｅｄ ｔＯ ａｓ Ａ ｇｒｏｕｐ）ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ３６ ｃａｓｅｓ，ｌｅｓｓｅｒ ｔｒｏｅｈａｎｔｅｒ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｕｎｆｉｘａｔｉｏｎ （ｈｅｒｅ ｉｎ ａｆｔｅｒ ｒｅｆｅｒｒｅｄ ｔＯ ａｓ Ｂ ｇｒｏｕｐ）ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ４２ ｃａｓｅｓ，ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｕｐ ｆｏｒ ８ ｔＯ ３６ ｍｏｎｔｈｓ （ｍｅａｎ １９ ｍｏｎｔｈｓ）．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｂｏｔｈ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｃｏｍ ｐａｒｅｄ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｔｉｍｅ ａｎｄ ｂｌｏｏｄ ｌＯＳＳ ｈａｖｅ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ （Ｐ＜ Ｏ．０５），ｂｕｔ ｕｎｉｏｎ ｏｆ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｔｉｍｅ ａｎｄ ａｒｔｉｃｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｈｉｐ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｈａｖｅ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ （尸＞ Ｏ．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｙｐｅ Ⅳ ｉｎｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｏｆ ｆｅｍｕｒ ｆｉｘ ｌｅｓｓｅｒ ｔｒｏｃｈａｎｔｅｒ ｆｒａｃ— ｔｕｒｅｓ ｏｒ ｎｏｔ ｉｎ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｈｅａｌｉｎｇ ａｎｄ ｊｏｉｎｔ ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｔｈｅ ｔＷＯ ｔｒｅａｔｍ ｅｎｔｓ ｈａｖｅ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ．Ｂｕｔ ｔｈｅ ｌｅｓｓｅｒ ｔｒｏｃｈａｎｔｅｒ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｕｎｆｉｘａｔｉｏｎ ｉｎ ｂｌｏｏｄ ｌＯＳＳ ａｎｄ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍ ｅ ｉＳ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ ｂｅｔｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｆｉｘｅｄ ｇｒｏｕｐ． Ｋ ｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｉｎｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｏｆ ｆｅｍ ｕｒ；１ｅｓｓｅｒ ｔｒｏｃｈａｎｔｅｒ ｆｒａｃｔｕｒｅ；ｆｉｘａｔｉｏｎ