患者就诊自费知情同意书

患者就诊自费知情同意书
尊敬的患者/家属：
感谢您选择我们的医疗服务。

为了保障您的权益，使您充分了解并同意接受自费项目，特制定本知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并在充分理解并同意后，签名确认。

一、自费项目概述
本次就诊涉及的自费项目包括但不限于以下内容：
1. 特殊检查：如心脏超声、CT、MRI等。

2. 特殊治疗：如针灸、理疗、康复治疗等。

3. 药品：如进口药品、高价药品等。

4. 其他：如营养支持、康复器具等。

具体的自费项目及费用，请以医生的建议和收费单据为准。

二、自费项目风险及可能的后果
请您了解，自费项目可能存在一定的风险和不确定性，包括但不限于：
1. 特殊检查可能存在过敏反应、辐射风险等。

2. 特殊治疗可能存在效果不明显、治疗风险等。

3. 药品可能存在副作用、药物相互作用等。

4. 其他可能的风险和后果。

具体的 risk & consequences，请根据医生的解释和告知为准。

三、患者的权利和义务
1. 您有权了解并选择自费项目，有权拒绝自费项目。

2. 您有权要求解释自费项目的风险和可能的后果。

3. 您有权要求提供相关医疗文档和收费单据。

您的义务：
1. 您需要按照医生的建议，配合完成自费项目。

2. 您需要支付自费项目的费用。

四、知情同意的确认
我/我们，作为患者的法定代理人/患者本人，已经充分了解并
同意接受上述自费项目。

我/我们了解并同意自费项目的风险和可
能的后果，并愿意承担相应的责任。

患者/家属签名：______________________ 日期：
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法定代理人签名：______________________ 日期：
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以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。

以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。