最新伤寒论——桂枝汤的研究与应用幻灯片课件PPT

（4）偏瘫 偏瘫是一侧上下肢体自主运动障碍，多伴 口眼口呙斜，为脑血管病变中常见的症候。按中医辨证， 多因卫阳失固，营卫俱虚，邪风乘虚而入经络或脏腑致 营卫不和，气血瘀滞，亦属桂枝汤证范围。此即《素 问·逆调论》：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫 俱虚则不仁且不用。”武氏以桂枝汤加红花、防风治疗 偏瘫24例。治愈15例，显效6例，好转3例。并例举随证 加减法：汗多，营阴伤重者，白芍增至30～40克。瘀血 较重者，减白芍加赤芍。汗出肢冷，脉微，阳虚较重者， 加附子。气息低微，脉浮虚者，加黄芪。下肢着地酸软 无力者，加全蝎。若因肝阳上亢或五志过极，化火从风， 挟痰，挟火上窜巅顶，横窜精髓，堵闭清窍而致突然昏 仆，不省人事，目赤气粗，舌红苔厚，脉弦数则忌用
草 汤 加茯苓白术 —苓桂术甘汤 补脾利水降冲。
辛 甘
加茯苓生姜
—茯甘汤
温胃利水。
助 加茯苓大枣 —苓桂甘枣汤 温通心阳，化气行水。
阳 加茯苓五味子 —茯苓五味甘草 敛气平冲。
汤
加人参地黄阿 —炙甘草汤 胶麦冬火麻仁
通阳复脉，滋阴养血
加白术附子 —甘草附子汤 温经散寒祛湿
芍药 → 加附子 芍甘附汤 扶阳益阴 配甘 芍 草甘
次口服，均未采用其他药物治疗。结果：显效者 11例，好转者7例，无效及中断治疗者3例，总率 为85﹒7%〔12〕。
（7）产后高热 妇人产后易气血骤虚，贼风乘虚 导致营卫不和，证见发热恶寒，汗出头痛，精神
不振，乏力少气，胃纳不振，欲吐，舌淡润，苔
薄白，脉缓或沉弱等，予桂枝汤，颇有效果。董 氏以桂枝汤加当归、防风、羌活治疗产后2 个月 发热伴汗出，身痛乏力，舌淡脉缓。辨证为气血 不足，营卫失调。经服上方2剂而愈〔13〕。张氏 以本方加红参10克。白薇10克，青蒿6克治疗各1 例产后及剖腹产后，因气血虚损，风邪乘袭致高 热（39﹒4～40﹒1℃），头痛，恶寒汗出，舌淡 苔白，脉浮数。经服上方2剂，体温降至正常， 诸症悉除（14）。
（8）宫外孕术后高热 张氏以桂枝汤加红参 10克、当归炭10克、荆芥炭5克治疗1例宫外孕 术后，热势鸱张（41℃）伴啬啬恶寒，淅淅恶 风，汗出口不渴，下红，苔薄，脉浮大无力而 数。辨为气血大伤，营卫失调。经服上方2例而 愈〔14〕。由是气血虚损，营卫不和，因产后或 流产或人流及手术产后损伤气血所致，以恶风 寒、汗出、发热为特征，均可运用桂枝汤随证 加减，每每收到异病同治之效。如见夜间发热， 口燥，大便干燥，舌红嫩，无苔，脉细数为阴 虚发热，桂枝汤又当忌用。
(9) 男生殖系统疾病 睾丸疼痛为外科男性系统常见病 之一。睾丸疼痛可因炎证、非炎症及外伤所致。按中 医辨证如属寒凝经脉，营卫不利，用桂枝汤治疗亦可 获良效。如周氏以桂枝汤加川楝子、贯众、黄芪治疗 睾丸疼痛20例，疼痛症状均消失。治疗时间最短6天， 最长32天。随访16例，长者2年，未见复发。20例中， 因急性睾丸炎者11例，慢性副睾丸炎1例，精索静脉曲 张2例，睾丸鞘膜积液1例；外伤2例。作者例举随证加 减法：睾丸痛甚加橘核、延胡。阴囊红肿疼痛而热， 皮肤紧张光亮者，重用贯众，加龙胆草、木通、苍术。 外伤引起或局部有瘀斑或精索静脉曲张，加桃仁、红 花、木香。兼乏力加党参〔15〕。
（6）多发性动脉炎 刘氏认为本病属于中医
伏脉范围，其病机为脉络受阻，气血运行不畅。 采用桂枝汤治疗多发性动脉炎21例。病程最长2 年半（5例），最短3个月（4例），平均为4个月。 属于头臂动脉型6例，胸腹主动脉型5例，肾动脉 型6例，混合型4例。伴有风湿性关节炎2例，肺 结核2例，冠心病和糖尿病各1例。疗程3个月， 在治疗中，除加用维生素E ，每次20毫克，每日3
〔10〕。
（5）糖尿病并发神经痛 本病不但常见 而且往往难以治疗，维生素和消炎镇痛
药常不见效。日本学者以桂枝汤加白术 （桂皮、芍药、生姜、大枣及白术各4份， 甘草2份）加水煎提取物，经低温减压干 燥后再加赋形制成浸膏，治疗12例糖尿 并发神经痛。治疗效果：有效9例 （35%），稍有效者3例（25%）。治疗 期限，长则2个月，短则2周〔11〕。
桂枝汤类方的双向调节作用是基于
营卫不和这特定病机前提及桂枝汤三对 药物配伍的科学性。通过调和营卫、畅 通血脉、调理脾胃、复建中气的途径， 实现五个方面的双向调节作用：
1．营卫不和所致体温升高和降低的 病理状态；
2．既能发汗又能止汗； 3．对心阳虚所致心率异常调节； 4．对心脾阳虚致血压异常； 5．对大肠功能失调所致久和与便秘。
3．近代医家运用：
近代医家张锡纯认为邪伤营卫，皆因大气虚损 致卫气漫散，邪得越卫而侵营，故立加味桂枝 代粥汤。在桂枝汤原方加黄芪、知母、防风， 治中风有汗。加黄芪补大气，以代粥补益之力； 加防风宣通营卫，以代粥发表之力，服后啜粥 固佳，即不啜粥，亦可奏效；加知母以制黄芪 之温。综观张氏运用桂枝汤时，每每加黄芪以 补胸中大气，固表抗邪；加薄荷以助其速于汗 出；加花粉助芍药以退热。若遇干呕甚者，加 半夏以止呕，诚属经验之谈。
如明·王肯堂以桂枝汤，随证加减 化裁的有三方：
① 桂枝加川芎防风汤，治发热自 汗出而不恶寒的柔痉。
② 桂枝加芍药汤（桂枝、芍药、
石膏、黄芪、知母）治寒热大作等阳 盛阴虚之疟证。
③ 桂枝加芍药防风防己汤（桂枝
汤加防己、防风），治发热脉沉细之 太阴腹痛。
清·柯琴谓：“桂枝汤为伤寒中风杂 病解外之总方，凡脉浮弱，汗自出而表不 解者，咸得而主之也。”
双向调节的实质，很可能是通过调
营卫，建中气的途径调动机体内因（正气） 对抗疾病，从而达到内环境的恒定性，由 是疾病发生与归转不仪取决于致病因子的 质和量，更取决于机体免疫功能强弱，因 此，治疗把立足点放在机体反应性（扶正） 上比单纯着眼致病因素，更有利调动机体 战胜疾病。
三、桂枝汤实质探讨
1．属何法范围——既属辛温解表法 （汗法）亦属八法之“和”法。属和 法之依据有如下六个方面：
伤寒论——桂枝汤的研究与应用 幻灯片
桂枝汤的研究与运用
广州中医药大学伤寒论教研室 张横柳教授
一、桂枝汤的方组剖析
（见图表如下）
↓ 加龙牡
—桂甘龙牡汤 温补心阳，镇潜安神，
桂 桂 加生姜大枣 —桂枝去芍药汤 温壮胸阳 枝枝 配 甘 加蜀漆牡蛎龙 —桂枝去芍加蜀 温壮心阳，镇惊安神， 甘 草 骨生姜大枣 漆龙牡救逆汤
原文276条：太阴病，脉浮者，可 发汗，宜桂枝汤。
（5）妊娠恶阻。
妇人妊娠病脉证并治第二十： 师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人 渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝 汤主之。
2．古代医家运用：
古代医家对桂枝汤无不推崇备至，尤 其是唐宋以来，各医派逐渐形成较系统的 理论，各派医家都宗以本方理法结合自己 的临床经验进行化裁，丰富与发展了本方 的理法及应用。
刘氏则以本方加黄芪治疗自汗或多汗证，
效果亦满意。初服若效果不显时，则依“复发 其汗”及“先其时发汗则愈”原则，以排除营 卫间的障碍，而达到止汗的目的。至营卫调和 之后，再加黄芪更能发挥黄芪实表作用，防止 复发，可谓经验之谈〔6〕。陈氏从“汗出偏沮， 使人偏枯”理论出发结合本方调和营卫之功， 再加益气固表之黄芪15克、边条参12克治疗局 限性多汗症（又称节段性多汗证）亦取得奇效
经方家曹颖甫《经方实验录》记载：谢先
生，应友人宴，享西餐，冰淋气水，畅饮鼓腹。 当夜即发热恶寒汗出，不吐而下利频作，腹痛 后重，小便短赤，脉不沉而浮。拟桂枝汤治疗， 服药后表解利减，调理瘥。此即“太阳病，脉 浮者，可发汗，宜桂枝汤”之意。综观曹氏六 则桂枝汤验案有其特点：一是审证求因，审因 论治精神；二是三伏之天不避桂枝；三是不分 南方与北方之偏见。可见曹氏深研于桂枝汤而 有所收获，正可作为借镜。
汤
酸甘 化阴
加 麻 黄 乌头汤 乌头北 芪
温经祛寒， 除湿解痛。
二、桂枝汤现代药理研究
桂枝汤仅五味药相承而成，但用于 临床使许多慢性疾病，疑难危重证获得 卓著疗效，引起现代药学家极大兴趣， 从本方中单味药到复方的药理均作了大 量分析与研究，综合归纳本方作用有六：
1．解热抗炎抗病毒及抑菌； 2．改善消化系统功能； 3．解痉、镇痛、镇静； 4．改善心血管功能； 5．抗过敏作用； 6．双向调节作用。
4、 现代医家运用：
现代医家仍宗以桂枝法，并继承 历代医家对本方运用的经验结合现代 临床需要，更加广泛地治疗临床各科 的疾病，且有所发展，有所创新，现 分述如下：
（1）感冒 普通感冒、流行性感冒及上呼吸道 感染等疾病，如属卫外失固，感受外邪致营卫不
和者，运用桂枝汤并随证加减治疗，其疗效是显 著的。叶氏以桂枝汤加黄芪10克、白芥子10克、 法夏6克治疗流感95例。其症状：发热占62%， 恶寒52%，流涕63%，头痛52%，伴咳嗽、食欲 下降，舌淡红，苔白或黄白，脉浮数。经服上方 煎剂，每日1帖2汁；轻者2剂后，症状消失或趋 正常，计20例（20﹒5%）。重者3剂，计43例 （45﹒2%）。4剂者27例（28﹒5%）。最多服5 剂，共5例（5﹒8%）。平均3天可复康，疗效达 100%。
（3）仲景对“和”的阐述：一是作症 状描述：“身和”、“腹中和”、“口中 和”、“卫气不和”、“胃中不和”。二 是作具体治法，有桂枝汤调和营卫、小柴 胡汤和解少阳、调胃承气汤的调和胃气， “痰饮者，当则性论点有二：一是《金匮》 “五脏元真通畅，人既安和”；二是《伤 寒论》中提出：“凡病，若发汗、若吐、 若下、若亡血、亡津液、阴阳自和者，必 自愈”。由此可见，“和”的关键是恢复 人体的自稳，调节机制，使阴阳、气血、 脏腑的系统功能平衡协调而维持正常的生 理活动。
（2）自汗症 桂枝汤治疗无外感风寒而因卫 虚不固，营阴失守之常自汗或多汗或时发热汗出 证，源于论中第53、54条原文。至今临床家一直 宗以本方理法，随证加减，疗效甚佳。如魏氏以 本方加桑叶治疗一例每夜12时左右，即汗出如洗， 枕被尽湿，夜夜如此，证已年余。此外，夜尿时， 必觉冷气袭人，皮肤粟起，内则若有热流上冲， 旋则头眩欲仆，摇摇不能自持，兼见口苦，声嘶， 小便短赤，舌质淡红，脉细微而数，西医诊断为 神经官能症。经服上方3 剂，夜汗顿止，续服5 剂，虚热上冲，恶风头眩等证悉除〔5〕。
温病最忌辛温药发汗，但风温、
温热、温疫、冬温之初期若有恶风寒 者，温病学家吴瑭宗桂枝汤解肌之理， 以之导邪外出，使营卫调和，自然得 汗而解。故在《温病条辨》一书中， 把本方列为众方之首。
陈氏从叶氏《临证指南医案》
中探讨桂枝汤运用，认为无论风寒、 温热及各种杂病，凡是病机上具有 卫阳受伤，营气虚寒，或在里的阴 阳不和，在外的营卫失调等都可以 用本方化裁治疗〔3〕。这对掌握运用 桂枝汤具有一定的启发性。
四、桂枝汤运用
1．仲景本身的应用 （1）中风证（原文1、2、12、13条）； （2）53、54条自汗证； （3）阳明表证（原文234、235条）；
原文234条：阳明病，脉浮，汗出 多，微恶寒者，表未解也，可发汗， 宜桂枝汤。
（原文235条：阳明病，脉浮，无 汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。）
（4）太阴表证；
〔7〕。
（3）低热 低热为内科常见症之一，原因颇多。 据林氏对68例低热证的辩证分型有8 种，若属 营卫不和型，证见乍寒乍热或恶风寒，汗出，
乏力，脉细小等，治宜调和营卫，方用桂枝汤， 计5例。4例治愈，1例好转。并举1例，低热4个 月，午后发热（37．4～38．1℃），暮夜恶寒， 出汗，头昏乏力，苔薄白，脉细濡，以本方加 煅牡蛎，服药20剂，体温正常，诸证消失〔8〕。 王氏又以本方加玉竹、牡蛎治疗1例低热 （37．4～37．9℃）2个月，别无其他不适，舌 脉如常，连服6剂，低热即退。作者认为低热与 植物神经功能紊乱，尤其是交感神经病理性兴 奋有关〔9〕。
（1）“和”之本义：和是中医传统的 常用单音词，《辞源》注释：“和”，
顺也、谐也、平也、不刚不柔也； 《中庸》云：“发而中皆中节，谓之
和”。
（2）《内经》对和的含义的五：一是指 人体与自然环境的协调（和于阴阳，调于 四时）；二是人体整体系统的协调（血气 不和，百病乃变化而生《素问·调经论》）； 三是饮食起居情绪的协调（和喜怒而安居 处《灵枢·本神篇》）；四是饮食精微吸收 和气化功能（味有所藏，以养五气，气和 而生《素问·六节脏象论》）；五是治疗准 则（必先五脏，疏其气，令其调达，而致 和平《素问·生气通天论》）。
（4）仲景的“和法”含义：乃指汗剂、 下剂、温剂诸方治疗作用较为缓和者 而言。
（5）柯琴云：“群方之冠，乃滋阴和 阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”
（6）蒲辅周云：“和解之法，具有缓 和疏解之意，使表里寒热虚实的复杂 证候，脏腑阴阳气血的偏盛偏衰，归 于平复……。”
2．桂枝汤基本功用 ——调和营卫