慢性病防治研讨-6慢病综合防控经验交流

60 县税务局
76 县应急管理局
92 县疾病预防控制中心
13 县行业办公室 29 秩堂镇政府
45 县规划设计院
61 县洮水水库管理局 77 中国人民银行
93 县交投公司
14 经管站
30 应急与核算中心
46 环境保护局
62 县统计局
78 农村商业银行
94 县自来水公司
15 县烤烟办
31 烈士陵园管理所
1 筛查 2 风险评估 3 明确诊断 4 规范诊疗 5 随访体检
工作职责
对18岁以上常住人口开展高血压筛查，将确诊的高血压患者 纳入管理；
对新发现和既往确诊的在管高血压患者开展年度风险评估；
为就诊的高血压患者明确诊断，确定治疗方案，开具适宜药 品处方和健教处方；
为高血压诊断明确，治疗方案确定，血压及伴随临床症状 已控制稳定的患者继续规范诊疗； 依托家庭医生签约服务团队，划片负责辖区高血压患者随 访、体检服务，将病情不稳定对象转诊到本单位高血压示 范门诊，为转诊的患者进一步规范治疗；
资料上报& 评审复核
.县CDC抽取1~2份评审资料进 行复核,并将结果反馈给局公 卫科和医联体单位。
结果运用
.全县 .各片区
基本情况：柳某某，男，51岁，在管高血压患者、家庭医生签约对象（事件发生后签约）。 诊疗经过：自诉2013年上半年开始出现右侧颈部及头部间歇性胀痛，疼痛轻微，可以耐受，休息时缓解，数月后 因在他人家砌房子遇到医生上门量血压，测量发现自己血压180/140mmHg，遂到村卫生室就诊，村医诊断为：高血压， 给予苯磺酸氨氯地平(或者硝苯地平，具体记不清）口服，每次1粒，1次/日，间断性服用，血压控制在170-160/105100mmHg,最高血压达190/150mmHg，不规律口服上述药物持续了2-3年时间，2016年在村医指导下开始加服降血脂的 药物（血脂检测不详），辛伐他丁片，每次1粒，1次/日，血压控制仍然不满意，无血脂结果。2017年晚上（具体日期 不详）睡觉突然出现胸闷胸痛，稍感呼吸困难，到村卫生室就诊，村医给予口服救心丸？、乐脉丸后胸闷胸痛得到缓 解，2018年在村医指导下开始加服美托洛尔，血压控制仍不理想，最高血压190/120mmHg，颈部及头部间歇性胀痛加 重，间歇性胸闷胸痛时有发作，村医曾建议转上级医院检查，病人及家属未予采纳。直到2019年2月28日因反复胸痛1 天加重2小时由家人紧急送往市级医院（即本次事件），被诊断为急性心肌梗死、冠心病、高血压、高脂血症，予以支 架植入、调脂降压等治疗后好转出院，目前患者整体情况可，血压控制满意，130/80mmHg左右。目前服用的降压药物 有：氨氯地平、美托洛尔、贝拉普利。 生活习惯：事件发生前不锻炼、饮食未特意注意，事件发生后开始晚餐后散步1小时，注意低盐低油饮食。48岁开 始戒烟，戒烟起因是得知同村书记心肌梗死。不饮酒。 管理情况：村卫生室2015年开始将对象纳入高血压管理，平均每月为对象量一次血压，按随访频次要求为对象开 展随访服务，但血压记录值与调查情况有出入。现场询问村医转诊条件，危险分层等知识掌握不全。
标杆机构
• 省级 • 市级 • 县级
• 示范门诊
标
• 专病门诊
杆 机
• 监测点
构
评审结论： 1.事件发生前系统对患者的血压状况不了解，且： 公共宣传不到位、 血压筛查服务缺如或不便利。 2.事件发生与高血压无关。 3.事件发生与高血压有关，但基层高血压的管理已到位（不可避免）。 4.事件发生与高血压有关，基层高血压的管理已基本到位。 5.事件发生与高血压有关，基层高血压的管理不到位。
硬件能 力建设
1 房屋 2 标牌制度 3 药品
4 设备
房屋
示范门诊设置在门诊醒目位置， 相关辅助检查方便，诊室和健 教室面积不小于30平方米。
标牌标识
1、示范门诊墙体字： “高血压示范门诊”， 统一颜色和字体。
标牌标识
2、科室牌命名为“高 血压示范门诊”，颜色 和尺寸与医疗机构实际 情况保持协调一致。
明确评审对 象
.根据特定条件对医保名单进行筛选，并将 调查名单分发到各医联体单位。
现场调查和 资料收集
.收集资料 .填写个案调查表 .生成个案调查报告
组织评审
.主要针对事件发生前的管理、诊断和治疗等工作开展评审， 不针对事件发生后的抢救工作开展评审。
.项目组专家进行评审，填写评审工具表 .生成评审小结
54 县发展和改革局
70 县民政局
86 县机关幼儿园
7 县编办
23 卫健局局机关
39 县公证处
55 县农业局
71 县住建局
87 洣水棚改
8 县总工会
24 县卫计监督执法局
40 县法院
56 县商务和粮食局
72 县科协
88 县图书馆
9 老干部局
25 县政法委
41 县房产管理局
57 县审计局
73 县人社局
方法、效果）
工作 职责
4.随访
为不同级别患者按照规范 要求提供随访服务；
2.患者自我管理
组织辖区高血压患者开展自我 管理小组活动；
6.筛查
结合家庭医生村级工作日的开展，通过门诊、义诊、 巡诊、健康体检、家庭医生签约履约等多种形式， 开展辖区高血压筛查，做好信息登记；
5.转诊
对新发现的高血压患者转诊到高血压专病门诊， 进一步明确诊断，开展风险评估，确定治疗方 案。识别符合转诊标准患者，及时规范转至高 血压专病门诊治疗；
村卫生室 随访
柳 男 2016-01-14 无 138 88 88 170 62
村卫生室 随访
柳 男 2016-05-21 无 130 80 88 170 70
村卫生室 就诊
柳 男 2016-07-04 无 120 80
村卫生室 随访
柳 男 2016-08-09 无 130 80 89 170 70
茶陵县96家单位参赛，总人数1566人。
序号
单位
序号
单位
序号
单位
序号
单位
序号
单位
序号
单位
1 县委办
17 县老龄办
33 县信访局
49 县交通运输局
65 县红十字会
81 云阳森林公园管理局
2 县人大
18 县委统战部
34 县森林公安局
50 县教育局
66 县公安局
82 龙下灌区管理局
3 县政府办
19 县归国华侨联合会
47 县城市环境卫生管理所 63 县委巡察办
79 县人民医院
95 县城市管理和综合执法局
16 县残联
32 国网茶陵县供电公司 48 县公安局交通警察大队 64 县移民局
Biblioteka Baidu
80 云阳街道办事处 96 县广播电视台
参赛单位投入激励资源
湖南省各参赛区县的奖励机制特色：政府发文动员、参赛单 位投入激励资源。
89 县文化馆
10 县妇联
26 县社会治理网格化中心 42 县扶贫开发办公室
58 县市场监督管理局 74 县科工局
90 县湘剧团
11 共青团茶陵县委 27 县文化旅游广电体育局 43 县妇幼保健院
59 县市场管理服务中心 75 县人民检察院
91 县文物局
12 县档案史志局 28 茶陵县政务服务中心 44 县公路局
医疗设备
经验证的上臂式电子血压计、身高体重秤、腰围尺、一体 机。有条件的监测点配备可穿戴电子血压计，实现自测血 压数据上传。
药品
五大类高血压基本治疗药品中每一类 别至少备2种以上。
1.标牌标识颜色统一规范； 2.地标根据实际情况取舍。
上墙内容
工作职责、正确测量 血压的方法、高血压 非药物治疗（内容、
3.健康教育组织辖区群众开展高血压健康教育；
1.血压监测 协助和指导辖区居民自主测量血压，并
将测量数据上传至农卫系统。
基层高血压示范门诊
软件 能力 建设
组织构架 人员
院长（主任）为负责人，统筹高血压示范门 诊的建设和运行。建议依托家庭医生签约团 队分片区进行管理，每个团队至少要配备35人，包括全科医生、护理人员、公卫人员及 村医。 配备3名专（兼）职医生，其中1名专职，门诊负责 人至少为主治医师，经过高血压防治管理的同质化 培训并合格，由县级及以上卫生健康行政部门颁发 “高血压专病培训”合格证，具备高血压筛查、诊 断、基本治疗、风险评估和管理能力；每日开放。
医疗单位 就诊形式
姓名
性别 随访/就诊日期 症状 收缩压 舒张压 心率 身高 体重 腰围 锻炼频率
饮食情况
吸烟 状况
饮酒 状况
眼底
心电 图
空腹 血糖
TC
LDLC
HDLC
转诊 原因
药物名称及使用方法
村卫生室 体检
柳 男 2012-01-01 无 120 80 68 168 65 72 不锻炼 荤素均衡 吸烟 从不 正常
村卫生室 随访
柳 男 2015-05-11 无 140 90 88 170 70
村卫生室 随访
柳 男 2015-05-25 无 130 80 88 170 70
村卫生室 随访
柳 男 2015-08-25 无 130 80 78 170 70
村卫生室 随访
柳 男 2015-11-12 无 130 80 88 170 70
3、地标指引，便于引导 患者快速找到门诊位置。
制度
建立工作领导小组， 明确工作职责。
制度
明确高血压防治管 理流程图，高血压 健康宣教，高血压 患者10问和高血压 的危害等。
制度 专家公示
设备
办公桌椅、电脑、打印机、远程医疗设备、台式水银柱血压计、 经认证的上臂式电子血压计、自动身高体重腰围仪（腰围尺）、高 血压远程会诊系统、血球分析仪、尿液分析仪、全自动生化仪、 （快速）血糖仪、血脂检测仪、12导心电图机、X光机、眼底检查 设备、尿微量蛋白定量检测、同型半胱氨酸检测、24小时动态心电 监测系统、动态血压监测仪（可穿戴设备）、（血管）彩色多普勒 超声波设备。
村卫生室 随访
柳 男 2016-11-21 无 130 80 78 170 70
村卫生室 随访
柳 男 2017-01-20 无 160 90 84 170 70
村卫生室 体检
柳
男 2017-01-20 无 160
90
84 170 70
80
每周一次 以上
荤素均衡
吸烟 从不 正常
村卫生室 随访
柳 男 2017-01-31 无 138 88 85 170 70
6 健康教育 7 培训指导 8 技术支持 9 远程会诊 10 转诊
工作职责
多形式开展患者健康教育；
负责本单位家庭医生签约服务团队（含卫生室）高血压防治 知识培训和指导；
为高血压患者自我管理小组活动提供技术支持；
为病情复杂的高血压患者通过远程会诊，申请上 级高血压专科门诊专家提供技术指导；
识别符合转诊标准的患者以及危急症患者及时规范 转至上级医院诊疗。为下转的高血压患者开展康复 和随访等诊疗服务。
35 县防空办
51 县经济开发区
67 县委宣传部
83 县自然资源局
4 县政协
20 县工商联
36 县委党校
52 县林业局
68 退役军人事务局 84 畜牧兽医水产局
5 县纪委监察委 21 县财政局
37 县中医医院
53 县农开办
69 创卫办
85 畜牧兽医水产局洣江防疫站
6 县委组织部
22 水利局
38 县司法局
慢病综合防控经验交流
以基层高血压防治为例
湖南省疾病预防控制中心慢病科 金东辉
按一定的套路干成一件自己想干的事
• 万步有约
– 自愿参加 – 坚持100天，步行 – 每天1万步，朝三暮四，3个
处方
8月28日
湖南省大赛启动
湖南省第四届“万步有约”大赛于2019年3月28日在省会长沙百年蓉园隆重启动，湖南省卫生健康委员会副主任易露 茜、委疾控处处长陶学永，万步网公司高级副总裁张涛、湖南省“万步有约”大赛组委会主任、省疾控中心党委书记黄跃 龙，副主任金东辉、陈碧云，茶陵县、长沙县、邵东县、石鼓区、双峰县、零陵区、会同县等参赛区县政府主管领导、卫 生行政部门领导，各市州及各参赛区县疾控中心主要领导、万步有约主管部门负责人、负责具体工作的人员共200余人参 加会议。
永州冷水滩区
衡阳石鼓区
基层医疗卫生机构
• 中心乡镇卫生院 • 建制乡镇卫生院 • 建制乡镇卫生院分院 • 村卫生室
• 街道社区卫生服务中心 • 社区卫生服务站
基层高血压门诊
• 中心乡镇卫生院 • 街道社区卫生服务中心 • 建制乡镇卫生院 • 建制乡镇卫生院分院 • 村卫生室 • 社区卫生服务站
• 示范门诊 • 专病门诊 • 监测点
血压监测点
软件能力
人员： 至少有1名专职村医； 经过高血压防治管理培训并经考试合格； 每个工作日开放血压监测点。
硬件条件
1 2
3 4
房屋
血压监测点设置在村卫生室（社区服 务站）内。
标牌、制度
在村卫生室（社区卫生服务站）门外加挂“血压监测点” 标牌，标牌标识颜色统一规范；公示血压监测点工作职责、 基层指南诊疗路径、正确测量血压方法、高血压非药物治 疗（内容、方法、效果）。