应用PDCA及管理工具持续改进医疗质量(杨旭丽)

P D C A
应用PDCA及管理工具持续改进医疗质量
南昌大学第一附属医院
质 控 科 杨 旭 丽
医院概况
医疗安全与质量管理体系建设
1PDCA及管理工具的应用
象湖院区院本部高新院区
建筑面积（㎡）
67.2万22.5万 2.9万开放病床数3200张3200张600张
1 个国家 211 重点建设学科 —— 消化内科
1 个国家级基地 —— 国家药物临床试验基地（15 个专业，I期病房）
呼吸系统疾病获得国家发改委、国家卫健委“疑难病症诊治能力提升工程建设项目”8个国家临床重点专科
消化内科神经外科心脏大血管外科重症医学科呼吸内科烧伤科疼痛科急诊科7个国家卫健委专培基地
呼吸与危重症心血管神经外科重症医学科口腔颌面外科老年病重症医学科普外科
u通过HIMSS 6级评审的医院-中国大陆及港澳台地区第19家u通过电子病历系统功能应用水平分级评价五级评测
u中国医院竞争力.医院信息互联HIC100强第18位
u通过国家互联互通标准化成熟度测评
医院概况
医疗安全与质量管理体系建设
1PDCA及管理工具的应用
培训督查反馈整改持续改进制度PDCA 循环1、建立质量安全管理组织架构
2、构建医疗质量与安全制度体系
3、医疗质量制度培训
4、医疗质量与安全实行常态化监督与检查
5、开展以问题为导向的质量与安全行政大查房
6、以医疗问题为导向的持续改进活动
7、 核心制度信息化闭环管理：会诊制度、 危急
值制度8、医疗质量与安全考核体系医疗安全与质量管理体系建设
1、医疗质量安全组织架构Ø成立由医院主要领导担任主任委员的委员会Ø成立以科主任为组长的科室质量安全管理小组
主任委员：院长、书记
副主任委员：副院长
医疗质量与安全管理委员会医疗技术审核管理委员会医疗技术审核管理委员会病案管理委员会
医疗事故技术鉴定委员会临床用血管理委员会药事管理与药物治疗学委员会
临床路径管理委员会医院伦理委员会
行风建设委员会护理质量与安全管理委员会委员：临床医技科室负责人、医务处、护理部、药学部、党办、信息处、装备处、质控科、病案科、感控处、行风办、运营部、财务处等部门负责人
Ø2017年汇集医疗质量与安全相关制度、流程、预案，职责、考核，汇编《2017医疗质量与安全管理体系》，2020年重新修订。

Ø2020年，依据《医疗质量管理办法》和国家卫健委《医疗质量与安全核心制度要点》，修订成《核心制度手册》，完善制度并上墙。

2、搭建制度体
系
医疗核心制度上墙
ü采取线上、线下分级分层的小范围多场次的形式临床科室进行核心制度、临床路径、
VTE、管理工具、不良事件、危急值等医疗质量安全培训，逐步实现全员全知晓。

3、落实培训制度
质控科专人负责两院区同质化监控，并将监控情况通过微信质控医师群、OA 、月刊、汇编等形式及时反馈给临床，督促临床整改、完善。

4、监督与检查常态
化
工作汇编工作月刊
ü行政大查房由分管医疗院长带队，医务处职能部门负责人参加。

ü
对临床科室医疗质量运行现状、存在问题、拟解决的方法进行督查。

肿瘤科
心血管内科
骨科内分泌科
5、以问题为导向的质量与安全行政大查房
6、以医疗问题为导向的持续改进活动
6、以医疗问题为导向的持续改进活动
院内开展一年一度的PDCA比赛
开具会诊医嘱填写会诊申请受邀医师完成会诊
申请医师完成会诊病程
会诊排班
受邀医师收到会诊信息
与信息处共同探讨，建立新的会诊信息化流程，制定关键时间节点，形成医疗质量与安全的全信息化会诊管理平台，实现监控、预
警与分析功能。

院内会诊闭环管理
危急值闭环管理
与信息处共同探讨，制定相应对策，完善危急值流程，实现监控、预警与分
析功能；
医技科室危急值报告预警
医师处置
生成病程记录处理追踪
护士接收
8、医疗质量与安全考核体系
医院的行业影响力提升
1、2018： 在中国医院院长年会上《患者安全风险防范与精细化监管》案例荣膺2018年度首届全国医管精典案例奖，全国仅30例，江西省唯一。

2、2019： 在中国医院院长年会上获得2019年中国医院质量管理（医疗）奖
3、2020： 《以问题为导向医疗质量与安全核心制度持续改进》案例荣获中国现代化医院管理典型案例评选最佳借鉴奖
2018年度三级公立医院绩效考核评价结果国家监测指标等级：A+（前1%-10%）
指标来源：病案首页、国家卫健委、
财务年报表、医师护士电子化注册系
统、国家卫健委满意度调查平台
（国家直接取数，不以我院填报数据
为准）
26个国家监测指标 ，全国1289家综合医院
《国家卫生健康委办公厅关于2018年度全国三级公立医院
绩效考核国家监测分析有关情况的通报》（国卫办医函
〔2020〕515号）
医院概况
医疗安全与质量管理体系建设
1PDCA及管理工具的应用
组别节
条款内容责任科室管理一组 4.1.1.2各主管部门与职能部门履行策划、指导、检查、监督、考核、评价和控制职能。

B 4.1.1.2.B.1各主管部门与职能部门能运用管理工具统计分析质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料，对质量与安全工作实施监控，并定期总结、分析、反馈，有记录。

院办管理一组 4.24.4.1有质量安全指标，定期开展高压氧治疗质量评价。

*
C 4.24.4.1.C.2有适宜的评价方式与质量管理工具，定期开展高压氧治疗质量评价。

医务处、高压氧舱管理二组 6.2.5.1建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。

B
6.2.5.1.B.1相关部门能够使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行检查、分析、反馈。

运营科三级甲等综合医院评审标准实施细则
三级甲等综合医院评审标准实施细则中
432条涉及持续改进
•医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（Q C C）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等
•---摘自《医疗质量管理办法》
u救火工作，不注重长远决策
u急于寻找解决办法而没有花费时间进行全面分析
u试图自己解决，未能让专家或更多的人参与解决问题u没有制定清晰的目标，对整个过程也没有存档记录u没有对上一个问题进行跟踪评估
l 质量管理：基于事实的决策方法
l 有效决策建立在对数据和信息分析基础上
l 统计是最重要的工具之一
c 在此输
入你的标题1PDCA循环
2失效模式与影响分析
3根本原因分析46S 管理追踪方法学
5
c 在此输入你的标题
1PDCA循环
现为TQC管理体系运转的基本方法，是美国管理专家戴明博士首先提出，故又称“戴明环”。

实施过程中需要很多管理方法和工具的支持。

•四个阶段：
PDCA（plan、do、check、action），
P
分别译为计划、实施、检查、处理
持续改进阶段（A 阶段）检查阶段（C阶段）
实施阶段（D 阶段）
制订改进措施（S 阶段）发现问题阶段（F 阶段）
成立CQI 小组(O 阶段)
明确现行的流程与规范（C
阶段）
问题原因分析（U 阶段）计划阶段（P 阶段）
事件性或项目性工作应成立5—10人工作小组（ O 程序）
v PDSA四个阶段:计划（Plan）、执行（Do）、学习（Study）和行动（Action）
v第三步“学习（Study）”原来叫做“检查(Check)”，是戴明博士在1990年改变的，他认为"学习"比"检查"更恰当。

戴明环既重视短期的持续改进，也重视长期的组织学习。

PDCA PDSA
计划 （Plan）：根据顾客的要求和组织的方针，
为提供结果建立必要的目标和过程
计划（Plan）:规划以改善为目标的变革或试验执行 (Do) ：实施过程执行（Do）：执行变革或试验（以小规模为宜）
C (Check) 检查：根据方针、目标和产品要求，对过程和产品进行监视和测量，并报告结果。

学习（Study）：研究结果，我们由其中学到什么？何处出了差错
行动（Action）:采取措施，以持续改进过程绩效。

行动（Action）:采取变革，放弃或重新开始循环
PDSA戴明环是螺旋上升质量管理戴明环，正如“S”形状一样，类似DNA双螺旋结构中的一条螺旋结构曲线，是一个质量螺旋，它不是一个直线上升或者斜坡向上前进的，强调在解决质量问题时，不要怕走弯路和回头路。

•从患者反馈的信息中选择
满意度、投诉、纠纷、随访……
•从检查的结果中选择
病历的丙级率、院内感染率、不良事件……•从部门、科室工作存在的问题中选择
对照岗位职责、制度、规范
寻找减少医疗缺陷的可能性
寻找降低消耗和成本的可能性……
•从员工的反映中来选择
召开员工座谈会自由讨论
让员工提出改进项目……
•从竞争对手的角度来选择
与竞争对手进行比较，寻找竞争对手先进之处进行比较，找出差距……•邀请专家帮助选择
请有关专家视察诊断，请有关专家提出持续改进对象，请专家对照现状以发现问题，……
•常用的基本工具
标准分析法
趋势分析法
标杆分析法:是指把本院在某一具体过程中的自
身表现同某一认可的领先医院在同一过程中
的“最有方法”表现相比较，发现或确认缺
点或不足，从而建立一个基线或标准。

•可用的统计工具：
分层法(做解析)、查检表（集数据）、直方图（看分布），控制图（找异常）、简易图（饼图、趋势图、柱状图）
有时间变化；有时间变化的数据，比如抗菌药物使用率
呈现某事物或某信息数据的发展趋势的图形
9.1
9.3
8.2
7.5
88.599.52017年上半年
2018年上半年
2019年上半年
平均住院日（天）
又称柱状图、质量分布图。

①统计各组数据出现频数，作频数分布表。

②一般用横轴表示数据类型，纵轴表示分布情况，以组距为底长，以频数为
高。

③数量应在100个以上，在数量不多的情况下，至少也应在50个以上 ④分组的数量在5－12之间较为适宜。

⑤适用于：病人等待时间、门诊就诊时间、报告时间等数据的分析
153555759
5
95% C o n f i d e n c e I n t e r v a l f o r M u
4045505595% C o n f i d e n c e I n t e r v a l f o r M e d i a n V a r i a b l e
A -S q u a r e d :P -V a l u e :M e a n S t D e v
V a r i a n c e S k e w n e s s K u r t o s i s
N
M i n i m u m
1s t Q u a r t i l e M e d i a n
3r d Q u a r t i l e M a x i m u m 42.901 17.255 40.045
A n d e r s o n -D a r l i n g
95% C o n f i d e n c e
95% C o n f i d e n c e I
95% C o n f i d e n c e I n
D e s c r i p t i v e S t a t i s t i c s
•控制图又称管理图。

利用有控制界限的图形来反映医疗服务过程中的质量监控指标的动态变化，可以及时了解医疗服务质量情况，以便发现问题，分析原因，采取措施，进行控制。

整形科
烧伤科
骨科
神经外科
妇产科
耳鼻喉科
康复科
IC U
肿瘤科
儿科
血液科
消化科
神经科
心内科
163
142
121
100
79
VA R00002
表示发生的事件表示质量要求值上控制线（UCL）
下控制线（LCL）
中心线（CL）或均线
控制线分别由均数的3倍
标准差或标准误确定
CQI小组:
主要围绕发现的问题，运用质量管理理论和方法，以改进质量，降低消耗，提高经济效益目的。

在人员选择上，以全面质量管理为根本指导，从医院的不同层面恰当地选择小组成员。

在具体实施的过程中必须确认1人作为小组的组长，必要时确定1名协调员指导小组工作。

是由其有特定的标识及其意义的图标组成。

通过图示的方法针对医院各项工作程序和医疗服务的完整过程表示出来。

可以有效地帮助医院质量管理人员优化服务过程，提高医院服务质量。

流程延误节点过程判断数据库开始/结束
标识
含义Ø流程“开始”或“终止”Ø方向/传递Ø行动方案、普通工作环节 Ø在预先计划好的工作中出现暂停或干扰现象 Ø问题判断或判定环节（审核、审批）Ø
存储数据
流程图在实战应用时的注意事项：
•图表上记述的内容必须是直接观察所得。

•图表应提供尽可能全面的信息，所有的图表都应具备相关信息的表头，包括：产品、无料或设备的名称。

•所记录的流程，应明确说明起点和终点，以及该方法是现行的还是建议的。

质疑:
是创造性思维的基本方法
质疑从来不是创新，更不是批评
当事情看上去完美的时候也应该质疑，经常性的质疑“为什么是这样”
为什么/c 去除
为什么/B 理由
为什么/A 替换
为什么/C 去除
Ø为什么/B 理由
Ø这些理由可应应用吗？
Ø这些原因依然有效吗？
Ø我们可以不根据这些原因来做事吗？
Ø为什么/A 替换方案是考虑做事方式的唯一性Ø有没有其他选择
Ø有没有替换方案
Ø我们能找到其他方式吗？
鱼骨图、排列图（巴雷特图）、散点图是常用的原因分析工具。

鱼骨图的三种类型
鱼骨图的基本结构:
３
２１
４５６
７
○○○○
○
鱼骨图分析法的步骤:
①决定问题的特性。

对团队成员讲解会议目的
认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。

１
特 性。