最新病历书写规范

最新病历书写规范
病历书写是医生对患者进行诊疗过程中的重要记录和传递工具。

为了提高病历书写的规范性和准确性，以下是最新的病历书写规范。

一、病历书写格式规范
1. 病历封面：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、病床号、主治医师姓名等基本信息，以及日期和住院期数等。

2. 病历首页：包括住院日期、主诉、病史、既往史、体格检查、初步诊断等。

3. 病程记录：按住院日期逐日记录患者的病程情况，包括主诉、体温、脉搏、呼吸、血压、诊断、治疗方案、疗效等。

4. 病历末页：包括出院日期、诊断、治疗计划、转归等。

二、病历内容规范
1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息，确保准确无误。

2. 主诉：患者主要描述自己的症状、不适感、病情变化等，要求简明扼要、准确明确。

3. 现病史：详细记录患者当前发病的时间、起病原因、症状表
现等，要求客观、准确。

4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史等，要求完整、准确，对患者的个体差异和易感因素有清晰了解。

5. 个人史：包括患者生活习惯、饮食状况等，对于某些疾病的发生和发展具有指导意义。

6. 家族史：记录患者家族成员的疾病史，对某些有遗传倾向的疾病具有重要意义。

7. 体格检查：详细记录患者的体格检查情况，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，要求准确、客观。

8. 实验室检查：包括患者的各项实验室检查结果，如血常规、生化指标、影像学等，要求准确、完整。

9. 诊断与鉴别诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查和实验室检查结果，做出准确的诊断和鉴别诊断。

10. 治疗方案：根据患者的诊断结果，制定合理的治疗方案，
包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

11. 疗效观察：记录患者在治疗中的疗效观察情况，包括疗效
的变化、治疗效果的评估等。

12. 出院情况：记录患者出院的日期、出院诊断、出院医嘱、
转归等信息。

三、病历书写规范要求
1. 书写工整：病历书写要求字迹清晰、工整，不得涂改，必要时使用横线划去错误部分，并在旁注明修改的原因。

2. 描述准确：病历要确切描述患者的病情、症状等，避免使用模糊不清的词语或过于主观的评价。

3. 数据完整：病历应包括所有重要的医疗信息，如主诉、病史、体检结果等，无遗漏或遗漏应进行补充。

4. 严禁使用简写：病历不得使用简写和常用缩写，应使用全名和标准的医学术语，以确保信息的准确传达。

5. 逻辑清晰：病历书写应按照病情发展的顺序，结构清晰、合理，以方便医生之间的交流和患者的理解。

总结而言，病历书写是医生对患者诊疗的重要记录和传递工具，具有重要的临床意义。

医生在书写病历时应遵循最新的病历书写规范，确保病历的格式规范、内容完整、描述准确，以提高病历的质量和准确性。