动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA合并冠心病的诊治专家共识

动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的诊断
（3）具有以下任意一条的继发性心脏损害表现： ①心电图改变，包括ST段抬高或压低、T波改变和QT间期延长等； ②超声心动图显示的心功能障碍，如左室舒张功能不全、室壁运动 异常、左室射血分数降低； ③实验室检查发现外周血清标志物水平的升高，包括肌钙蛋白和B 型利钠肽（BNP）。
mg/L）、多囊卵巢综合征、吸烟、高血压（血压 ≥140/90 mmHg或接受高血压药物治疗，1 mmHg=0.133 kPa）、低高密度脂蛋白-胆固醇 （HDL-C）血症（<400 mg/L）、冠心病家族史 （男性，一级亲属年龄<55岁；女性，一级亲属年 龄<65岁）、CKD 3/4期、有冠状动脉钙化的证据， 且男性≥45岁或女性≥55岁。如果患者HDL-C水平 增高，则减去1个危险因素
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一、急性期治疗 S ▪ 推荐意见： （1）监测心脏功能和血压的变化，前者包括心电图、心肌酶谱、BNP、N末端B型利钠肽前体 以及超声心动图等检查（C级水平，Ⅰ级推荐）。 （2）积极纠正脑血管病（C级水平，Ⅰ级推荐），具体参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 （2018）》。 （3）保护心脏功能，针对性地处理高血压、心律失常、急性心功能障碍（C级水平，Ⅰ级推荐） （图1）。
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3.动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存 ▪ 动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存的诊断要点： （1）确诊的动脉粥样硬化性IS/TIA； （2）确诊的CHD； （3）两者发病间隔>4周； （4）除外其他疾病。
风险评估
▪ 危险分层对指导动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的治疗和减少复 发与死亡极为重要，当做出诊断后仍无法明确其病因时，应立即 对患者的发病风险进行评估。
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②分期CAS+CABG： ▪ 抗栓策略为CAS术前阿司匹林（100 mg，1次/d）+氯吡格雷（75 mg，
1次/d）≥3 d，CABG术前停用氯吡格雷（择期CABG，术前≥5 d停用； ▪ 紧急CABG，术前>1 d停用），CABG术前应用普通肝素，术后应用低
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3.动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存 ➤既往有CHD病史的脑卒中 ▪ 推荐意见： （1）对于出现AIS并有过去3个月内心肌梗死病史的患者，如果近期MI为NSTEMI或者 STEMI（累及右室或下壁心肌），静脉注射rt-PA治疗是合理的（C级证据，Ⅱa级推 荐）。 （2）对于出现AIS并有过去3个月内CHD病史的患者，如为STEMI且累及左前壁心肌或 稳定性冠心病，静脉注射rt-PA治疗可能是合理的（C级证据，Ⅱb级推荐）。
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2.ACS相关IS/TIA的诊断要点 （1）有危险因素[如继发于急性心肌梗死（AMI）的心源性休克和心功能不全； （2）确诊的ACS，分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 和不稳定型心绞痛； （3）表现为动脉粥样硬化性IS/TIA的典型临床症状，且与ACS发病间隔≤4周； （4）符合动脉粥样硬化性IS/TIA的MRI和MR血管壁成像特点； （5）静脉血可呈高凝状态：高D-二聚体水平，蛋白C和S缺乏，V因子Leiden突变和凝血酶原 基因变异等； （6）除外其他疾病。
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（3）多数情况下推荐采取静脉溶栓-血管内机械取栓桥接治疗模式， 也可视情形（如有静脉溶栓禁忌时）直接机械取栓（C级证据，Ⅱa 级推荐），具体的治疗流程基本参照《中国急性缺血性脑卒中早期 血管内介入诊疗指南（2018）》。 （4）针对有静脉注射rt-PA禁忌证的AIS患者，且CHD病情平稳， 经慎重选择后可在发病后6 h内进行动脉溶栓，作为介入取栓失败的 补救治疗（C级证据，Ⅱb级推荐）。
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（2）PCI+择期CEA：治疗前后长期维持DAPT，CEA术后根据情 况可适当加用鱼精蛋白（B级证据，Ⅱa级推荐）。 （3）CEA+CABG：推荐对于CEA+CABG的患者围手术期均应用 阿司匹林抗血小板治疗，一般情况下不需要停药（B级证据，Ⅱa级 推荐）。
分子肝素抗凝（100 U/kg，1次/12 h）3 d，尽早恢复阿司匹林（100 mg，1次/d）+氯吡格雷（75 mg，1次/d）≥3个月，其后阿司匹林 （100 mg，1次/d）终身服用（A级证据，Ⅱa级推荐）。
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➤血压管理 ▪ 推荐意见： （1）术前降压目标<140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以不加重或诱发心、 脑缺血症状为前提。CAS或CEA术后连续监测血压24~48 h，开始2~4 h内每15 min测量血压1次，如血压趋于平稳，30~60 min测量血压1次，血压维持应低于 术前，最佳维持血压100~130/60~80 mmHg（C级证据，Ⅱa级推荐）。 （2）降压药物视病情情况个体化，包括ACEI（不能耐受者可用ARB替代）、 β-受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂（C级证据，Ⅱa级推荐）。
三、动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的病因学分型 S的诊断需符合以下标准： （1）既往无心脏病史； （2）确诊的急性IS，诊断标准： ①急性起病； ②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损； ③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24 h以上； ④排除非血管性病因； ⑤脑CT/MRI排除脑出血。
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2.动脉粥样硬化性TIA的诊断 （1）可有动脉粥样硬化危险因素或系统性动脉粥样硬化证据； （2）突发局灶性脑或视网膜功能障碍，符合颈动脉或椎-基底动脉系统缺 血表现，一般在24 h内（多数不超过1 h）完全恢复，可反复发作； （3）头颅MRI弥散加权成像（DWI）未发现相应急性脑梗死证据；高分 辨率MR血管壁成像、计算机断层扫描血管成像（CTA）等脑血管影像检 查证实责任血管有粥样硬化易损斑块或狭窄>50%。
• a糖尿病诊断：典型糖尿病症状+随机血糖≥11.1 mmol/L，或+空腹血糖≥7.0 mmol/L，或+口服葡萄 糖耐量试验（OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L，或+ 糖化血红蛋白（HbA1c）>6.5%；
• b采用 Framingham 风险评分法确定 10 年风险； • c主要的独立危险因素是高 LDL-C 血症（≥1 300
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（5）对于近期6个月内发生TIA或非致残性IS合并同侧颈内动脉中重度狭 窄（≥50%）的患者，如果围手术期死亡和脑卒中复发风险<6%，且CHD 病情平稳，推荐适时进行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架成形术 （CAS）治疗，CEA或CAS治疗的选择应依据患者个体化情况，如无早 期再通禁忌证，可在发病2周内进行手术（C级证据，Ⅱa级推荐）。
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二、CHD的诊断 ▪ 根据CHD常见类型将其分为稳定性CHD和ACS两大类。 1.稳定性CHD的诊断：参照《稳定性冠心病诊断与治疗指南》。 2.ACS的诊断：参照《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南 （2019）》。
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▪ 鉴于目前尚缺乏可靠的进行危险分层之依据，故采用美国临床内 分泌学家协会和美国内分泌学院关于综合性2型糖尿病管理共识声 明中推荐的标准，不同危险分层见表2。
风险评估
表2 动脉粥样硬化性缺血性卒中/短暂性脑缺血发 作合并冠心病的危险分层
注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C为 低密度脂蛋白-胆固醇；DM为糖尿病；CKD为慢性肾 脏病；HeFH为杂合子家族性高胆固醇血症；ACS 为 急性冠脉综合征。
一、动脉粥样硬化性IS/TIA的诊断 1.动脉粥样硬化性IS的诊断 （1）可有动脉粥样硬化危险因素或系统性动脉粥样硬化证据； （2）表现为急性发病的局灶性或全面性神经功能缺失； （3）头颅CT/MRI显示脑梗死灶直径>1.5 cm，脑动脉成像证实有相应脑动脉有 粥样硬化易损斑块或狭窄>50%；或头颅CT/MRI显示穿支动脉供血区孤立梗死灶， 高分辨MRI证实供血动脉有粥样硬化斑块堵塞了穿支动脉开口。
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图1 脑-心综合征的管理流程图
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2.ACS相关IS/TIA ▪ 推荐意见： （1）治疗方案的选择应基于治疗实施的紧迫性和时机、患者个体特征、心脑血管闭塞部位以及就诊医疗单 位专业水平（C级水平，Ⅰ级推荐）。 （2）对于同时出现IS和AMI的患者，以适当剂量的阿替普酶（rt-PA）静脉注射，然后进行经皮冠状动脉介 入（PCI）和支架置入术（如有必要）是合理的（Ⅰ级推荐，B级水平）。 （3）对于同时出现IS和AMI的患者，在出现基底动脉闭塞或NSTEMI时，机械取栓优先于PCI（C级水平， Ⅱb级推荐）。 （4）ACS一旦诊断明确，建议尽早行PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG），尤其是那些同时合并TIA或视 网膜缺血症状，而无AIS者（C级水平，Ⅱb级推荐）。
表1 动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA合并CHD的病因分类及其发病机制
动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的诊断
▪ 动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的诊断流程包括4个部分： （1）确诊动脉粥样硬化性IS/TIA； （2）确诊CHD； （3）做出病因学分型； （4）排除其他疾病。
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动脉粥样硬化 性缺血性脑卒 中/TIA合并冠 心病的诊治专 家共识
前言
▪ 动脉粥样硬化是一种多见于中老年的慢性进展性疾病，累及心血管时主 要表现为冠状动脉硬化性心脏病（CHD，简称冠心病）或冠状动脉疾病 （CAD），包括稳定性冠心病和急性冠脉综合征（ACS）；累及脑血管 时则主要表现为动脉粥样硬化性缺血性脑卒中（亦称动脉粥样硬化性脑 卒中或动脉粥样硬化性脑梗死）或短暂性脑缺血发作（TIA）。
▪ 临床上两者同时并存亦为常见，与未合并CHD者相比，合并CHD的缺 血性脑卒中（IS）患者多数病情更严重，死亡风险更高，预后更差。
动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD病因分类
▪ 依据IS/TIA、CHD的肯定（潜在）病因及其临床特点，将动脉粥 样硬化性IS/TIA合并CHD按相关性分为脑-心综合征（BHS或 CCS）、ACS相关IS/TIA、动脉粥样硬化性IS/TIA与CHD共存三 大类，其病因分类及其发病机制之概述见表1。
动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的治疗
（4）CAS+CABG： ①同期CAS+CABG： ▪ 不存在间隔期，抗栓策略相对明确，推荐CAS术前应用抗血小板
治疗（阿司匹林，100 mg/d）≥2 d，CABG术前应用普通肝素， 术后应用低分子肝素抗凝（100 U/kg，1次/12 h）3 d，尽早恢复 阿司匹林（100 mg，1次/d）+氯吡格雷（75 mg，1次/d）≥3个月， 阿司匹林终身服用；
（6）对于IS或TIA伴颅外椎动脉狭窄（狭窄率50%~99%）的患者，如果 经最佳药物治疗仍有症状复发，且CHD病情平稳时，则可考虑支架置入 术（C级证据，Ⅱb级推荐）。
动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的治疗
4.围手术期治疗 ➤药物治疗 ▪ 推荐意见： ▪ 根据血运重建的干预方式，可分为以下几种情况： （1）PCI+CAS：PCI的抗栓治疗强于CAS，推荐参照单纯PCI的抗 栓治疗（B级证据，Ⅱa级推荐），具体参照《中国经皮冠状动脉介 入治疗指南（2016）》，但需要注意替格瑞洛的出血风险。
动脉粥样硬化性IS/TIA合并CHD的治疗
➤心率管理 ▪ 推荐意见： （1）血运重建术前建议心率维持在50~80次/min，术后24~48 h内 连续心电监测心率，并根据心率情况逐步调整控制心率药物（C级 证据，Ⅱb级推荐）。 （2）可视情形选择阿托品或β-受体阻滞剂（