高龄老年病人腹腔镜胆囊切除术168例临床分析

高龄老年病人腹腔镜胆囊切除术168例临床分析

摘要目的：评价70岁以上高龄老人腹腔镜胆囊切除术(LC)的可行性和临床价值。方法：回顾性分析168例70岁以上高龄老人行胆囊切除术的临床资料。结果：151例(89.9%)有1种以上合并病，其中93例(55.36%)有2种以上合并病，完成LC152例，中转开腹手术16例，中转率10.53%。术后发生各种并发症18例，均经积极治疗后痊愈出院，平均术后住院6.3天。结论：充分做好围手术期处理，熟练手术操作，正确处理合并症，老年人腹腔镜胆囊切除术是安全可靠的。

关键词腹腔镜胆囊切除术高龄老年

本研究回顾分析我院自2001年1月～2006年12月共对70岁以上老人行胆囊切除术168例临床资料，现报告如下。

资料与方法

本组168例，男91例，女77例。年龄70～80岁有129例，80岁以上39例，平均75.2岁。168例均有不同程度的右上腹疼痛史，B超发现有胆囊结石，142例以慢性胆囊炎入院，26例以急性胆囊炎入院。151例有1种以上合并病，其中93例(55.36%)有2种以上合并病(见表1)。

全麻下进行手术，常规建立气腹，CO2气腹压力控制在10～12mmHg。采用四戳孔法常规切除胆囊，手术时间20～130分钟，平均45分钟，术中常规监测病人血压、心率、血氧饱和度和肺通气量等生命体征。

结果

152例腹腔镜手术成功，16例因术中Calot三角区解剖不清，胆管解剖异常等中转开腹手术，中转率10.53%。术后发生胆瘘2例，经腹腔引流及抗炎治疗好转；术后发生肺部感染4例；尿路感染6例；心衰3例；低血糖3例，均经积极治疗后痊愈出院。术后住院时间为4～16天，平均术后住院6.3天。

讨论

老年人胆囊炎疾病的特点：随着社会经济的发展和生活水平的提高，人口平均期望寿命的延长，老年病人数量和比例正在逐步增加，老年人胆囊良性疾病的患者亦随着年龄递增而增加，成为老年人常见病、多发病之一，据报道60岁以上老年人胆石病发生率高达30%以上[1]。因老年病人全身各器官储备能力、应激能力、机体内环境自我调节能力差，各种合并症多，胆囊疾病病史多较长，且反复发作，胆囊周围粘连常较严重，胆囊萎缩，手术切除难度大。开腹胆囊切除术创伤大，并发症多，危险因素增加。LC创伤小，胃肠道干扰少，术后恢复快，比开腹手术具有无可比的优势，国内外已报道80%～90%老年人胆囊结石，采用LC收到良好效果[2]。

熟练手术操作是LC成功的关键：术中理想的麻醉和良好的监护是LC手术成功的保障，术中常规进行心电监护和呼吸是LC的首要步骤，理想的麻醉能使腹肌充分松驰，保证有良好的术野，注气时递度应缓慢，流量在1.5～2.0h/每分钟，气腹压控制在10～12mmHg，能防止因气腹压力过高引起的血压波动和对呼吸循环功能的影响。熟悉仔细的手术操作是LC手术的关键，高龄胆囊炎患者，病程长，反复发作，胆囊三角大多严重粘连，失去正常解剖结构，胆道极易损伤。据文献报道LC胆管损伤率是开腹手术的2.5～4倍。术中尽量显露“三管一壶腹”的关系，辨清胆囊-肝总管-胆总管关系后，钛夹夹闭胆囊管。对胆囊肿大，胆囊充满结石，可“宁伤胆不伤管”，必要时剖开胆囊，取出结石，切除大部分胆囊壁，残余胆囊粘膜可电凝烧灼，切勿强行胆囊全切，以免造成胆囊床出血，本组有5例勉强胆囊全切除后胆囊床出血不止而中转开腹。对操作确实困难的胆囊切除应适当放宽中转开腹指征，尽量缩短手术时间，以保证安全。

围手术期处理是降低并发症的关键：术前对各重要脏器功能评定及伴随疾病处理是取得LC成功的前提。老年患者机体并存病多，本组病例中合并有并存病的89.9%。术前应仔细询问病史和查体，结合超声、CT等检查结果，对病情作出客观分析，还应注意肝、肾、心、肺功能的检测，准确评估老年人的手术危险因素。对合并有高血压者最好在术前1周控制血压；有冠心病者，应用扩张冠状血管药及营养心肌药，改善心肌供氧，本组1例因窦缓而安装临时起搏器，术后平稳后转内科继续治疗；合并有肺部疾患，加强抗感染，改善通气及氧交换功能，本组4例术前有慢性支气管炎及肺气肿术后并发肺部感染，后经抗感染等治疗治愈；对合并有糖尿病者，术前要使用降糖药并加以饮食控制，使术前血糖降到10mmol/L以下，术后给予生理盐水和极化液滴注，每日保证葡萄糖供应150～250g左右，定期监测血糖、尿糖等变化，并根据血糖浓度调整胰岛素用量，本组有3例在夜间发生低血糖，最低血糖在2.1mmol/L，所以对糖尿病患者应用胰岛素时尤其要注意夜间血糖监测。此外要适当改善老年人营养状况，纠下正贫血和低蛋白血症，调整水电解质平衡。

LC手术虽然创伤小，恢复快，但老年胆囊炎患者，行LC也应谨慎操作，只要严格掌握手术适应证，加强重视围手术期处理，术中动作轻柔，牵拉不过度，熟悉正确操作，正确处理并存症，大多数老年人胆囊炎行LC是安全可靠的。

参考文献

1 童坦君,夏青妹,林社民,等. 医学老年学. 北京: 人民卫生出版社,1995:378

2 朱自卫.老年人腹腔镜胆囊切除围手术期处理(附386例报告). 中国内镜杂志,2003,9(3)39