三级中医院评审细则药事管理部分

➢评分细则：无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分； • 煎药操作方法不符合要求，每处扣1 分。
➢支撑材料：
➢有煎药操作记录且记录完整，体现浸泡时间、煎煮时
间、煎煮次数、特殊煎服法等。
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5.5严格执行 《医疗机构中 药煎药室管理 规范》。 （15分）
5.5.6能提供中药急煎服务（2分） ➢评价方法：查阅相关资料 ➢评分细则： • 不能提供急煎服务，或急煎服务不能在2 小时内完成，不得分。 •支撑材料： 煎药室急煎预案、排班，急煎记录、收发记 录
5.2中药房设 术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师 置达到《医院 以上专业技术职务任职资格)。 中药房基本标 煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资 准》。（26分）格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资
格的人员。（5分） ➢评价方法：查阅本年度人事档案及相关证明材料，并 实地查看。 ➢评分细则：不符合要求，每人扣1分。 •支撑材料：本院培训的煎药人员，须有讲义、培训材 料及考试试卷
《医院中药房基本标 准》。（22分）
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➢评价方法：实地查看 ➢评分细则： •中药饮片调剂室面积低于100 m2，扣2 分。 •中成药调剂室面积低于60 m2，扣2分。 •中成药与中药饮片调剂室面积与医院的 规模和业务需求不适应，每项扣1分 。
5.2中药房设置达到《医 院中药房基本标准》。 （22分）
5.3严格执行《医 ➢评价方法：查阅相关资料，实地考查。 院中药饮片管理 ➢评分细则：无设备不 膏方加工管理制度、膏方加工过程复核制度、膏方加工
卫生管理制度、临方炮制工作制度、委托苏州天灵制丸的协 议
• 膏方加工记录 • 粉碎、切片、过筛、制丸记录
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5.2.8 制定以中药内容为主的在职教育培训 制度和培训计划，并组织实施。（2分）
5.2中药房设置 ➢评价方法：查阅2年相关资料。
达到《医院中药 ➢评分细则：无培训制度和培训计划，不得
房基本标准》。 （22分）
分；
• 有培训计划，未实施，扣1分。
支撑材料：
• 制订在职教育和培训制度和培训计划；
• 每次培训的讲义、签到表、考核试卷。
容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清
5.5严格执行
洁记录。（3分） ➢评价方法：查资料，实地考查。
《医疗机构中药 ➢评分细则：
煎药室管理规
• 未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录， 不得分；
范》。
• 消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1
（17分）
分。
➢ 支撑材料：
• 制定清洁、消毒规程
• 每日清洁记录
不完善，扣1分
➢ 支撑材料：
• 委托加工批件、制剂注册批件、制剂配制
记录、制剂检验报告
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➢ 5.7.2中药制剂的在医疗机构之间的调剂
使用符合相关规定（1分）
5.7加强医疗机 ➢评价方法：查阅相关资料，并实地考查
构中药制剂管 ➢ 评分细则：中药制剂在医疗机构之间的调
理（3分）
剂使用不符合规定，不得分。 ➢ 支撑材料：
• 定期消毒记录
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• 消毒液配制记录
5.5严格执行 《医疗机构中 药煎药室管理 规范》。 （15分）
5.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎 药工作量）相适应。（1分） ➢评价方法：实地考查。 ➢评分细则： • 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工 作量）不相适应，酌情扣分。 •支撑材料： 煎药室平面图、工作量统计表
---药事管理部分
1
中药药事管理 （80分）
2
5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和 指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2分） ➢评价方法：查阅评审前3年相关资料 ➢评分细则：未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得 分； •每年少于2次，扣1分。 ➢支撑材料 • 定期召开药事管理委员会，有会议记录，人员签到表。 • 药事管理委员会遴选药品、监督、评价临床用药的材料 • 对重点监控品种进行重点监督，制定重点监督品种目录（中 药饮片、中成药） •合理使用中成药、中药汤剂及与西药的正确配伍使用培训、不 合理处方、医嘱干预等
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5.2.1设有中药饮片库房、
中药饮片调剂室、中成
5.2中药房设置达到《医院 药库房、中成药调剂室、
中药房基本标准》。（22 分）
周转库、中药煎药室。 （3分） ➢评价方法：实地查看
➢评分细则：每少设置1
个部门（组），扣0.5分
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5.2.2中药房应当远离各种污
染源，中药饮片调剂室、中成
药调剂室、中药煎药室应配备
煎药室管理规 • 设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.5分。
范》。
➢支撑材料：
（15分）
• 流程、布局合理：指煎药室的房屋和面积应当根据 本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活
区分开，工作区内应当设有储藏（药）、前处理、煎
煮、清洗等功能区域。
• 浸泡、煎煮、分装、消毒设施齐全
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5.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、
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5.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合
相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。
5.3严格执行
（3分）
➢评价方法：查阅相关资料（如中药饮片采购制度、
《医院中药饮片 采购计划、供应商资质档案、评估记录等）。
➢评分细则：
管理规范》。 • 无中药采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、
（18分
劣药品及明令禁止购销的产品，不得分； • 采购制度不完善，扣1.5分；
5.3严格执行 ➢ 评价方法：查阅中药饮片验收管理制度及 上年度进货质量验收记录、入库清单。
《医院中药饮 ➢ 评分细则：无制度或无记录，不得分；
片管理规范》。 • 制度不完善，扣2分；
（18分）
• 记录不完整，扣2分。
➢ 支撑材料
• 中药饮片验收管理制度
• 中药饮片验收记录、入库清单
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5.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制
• 未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最 多扣2分）； • 重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）。 ➢支撑材料： • 中药饮片处方调剂制度和操作规范 • 所有处方按规定审核、复核，并签名 • 分量准确
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5.3.6具备受患者委托，按医师处方（一人一方）应用 传统工艺（膏方、散剂等）进行加工等服务的能力（5 分）
主任中药师以上专业技术职务任职
5.2中药房设置达到《医 院中药房基本标准》。 （22分）
资格的人员。（2分） ➢评价方法：查阅本年度人事档案
及相关证明材料，并实地查看。
➢评分细则：不符合要求，不得分。
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5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业 技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰 富中药饮片鉴别经验的老药工。 中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技
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5.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物
先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎
煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明
5.5严格执行《医
有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。（3
疗机构中药煎药 分）
室管理规范》。 ➢评价方法：查资料，实地考查。
（15分）
确。
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5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处
方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误
差应在±5%以内。（5分）
5.3严格执行《医 ➢评价方法：查阅相关资料，实地考查，并抽查1日中 院中药饮片管理 药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂。 规范》。（18分）➢评分细则：无饮片调剂制度和操作规范，不得分；
饮片处方用名和调剂给付》。
•中药房调剂人员进行关于《中药饮片处方
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用名和调剂给付》规定学习培训、考试材料。
➢ 5.7.1中药制剂的配制管理规范，委托加
工的制剂须经相应部门批准，按照有关规定
5.7加强医疗机 执行。（2分）
构中药制剂管 ➢评价方法：查阅相关资料，并实地考查
理（3分）
➢ 评分细则：无配制记录或有委托加工但委 托加工批件不符合规定，不得分，配制记录
• 有中药饮片管理所需的必需设施，如冷藏柜、除湿
设施、空调等；
• 重点养护品种目录，有文字材料；
• 有定期养护的记录。
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5.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管
理符合国家的相关法律法规。（2分）
评价方法：查阅相关资料，实地考查，并抽查10张
5.3严格执行 《医院中药饮
毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。 ➢评分细则：未按规定实行双人双锁管理，扣1分； •账物不符，扣1分；
度和设施条件，做到定期养护。（3分）
5.3严格执行
➢ 评价方法：查阅相关资料，并实地考查。 ➢ 评分细则：中药饮片有变质、霉变、生虫、串药
《医院中药饮 等现象或无储存管理规范、制度，不得分；
• 设施条件不完善，扣1分；
片管理规范》。 • 养护记录不完整，扣1分。
（18分）
➢ 支撑材料
• 中药饮片储存管理制度；
• 科主任参与质量控制、监测工作记录，每季度不少于
一次。
• 医护人员、住院病人的煎药满意度调查表。
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5.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备
设施和辅助用具，流程合理。（2分）
5.5严格执行
➢评价方法：实地考查。 ➢评分细则：
《医疗机构中药 • 布局不合理，扣1分；
• 流程不合理，扣0.5分；
• 评估记录不完整，扣1.5分。
支撑材料
• 制定中药饮片采购制度；
• 供应商要求：GMP，GSP，营业执照，生产许可证，
税务登记证，组织机构代码，法人委托，法人委托人
身份证、上岗证、社保证明等复印件加盖单位红章。
• 对供应商定期评估报告
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5.3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到
位，记录完整。（3分）
片管理规范》。 •含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方
调剂不符合规定，每张扣0.2分。
（18分）
➢支撑材料：
• 毒性中药饮片、麻醉药品管理制度；
• 毒性中药饮片、麻醉药品管理的管理规范，双人双
锁，账物相符。麻醉药品须用麻醉药品专用处方。
• 处方书写规范（包括诊断、医生的签名、调配人员
的双签名等），处方用名规范、剂量准确、用法正
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➢ 评价方法：现场抽查10种中药饮片的调
剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药
5.6严格执行中 房人员）。
药饮片处方用 ➢ 评分细则：中药饮片调剂给付不符合规定，
每种扣0.5分。 名和调剂给付
➢ 支撑材料：
有关规定。（3 • 制定《中药饮片处方用名和调剂给付》规
分）
定；
• 医师、调剂人员熟悉、掌握本院的《中药
•
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5.8.1医院配备5名以上负责临床药师或每
100张病床与临床药师配比≥0.6，提供中药
咨询服务，促进中药合理使用（3分） 5.8配备临床药 ➢ 评价方法：查阅相关资料，并实地考查。 师参与中药药物 ➢ 评分细则：临床药师数量配备不足，每少1
测工作。（4分）
5.5严格执行
➢评价方法：查资料，实地考查。
➢评分细则：无工作制度和相关设备的标准化操作程序
《医疗机构中药 或未开展质量控制、监测工作，不得分；
煎药室管理规 范》。
•质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1分， 最多扣3分）。 ➢支撑材料：
（15分）
• 煎药房的工作制度和相关设备的标准化操作规程，不 同仪器应有不同的操作规程。
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5.2.4中药房的设备（器具） 应当与医院的规模和业务需求 相适应（2分） ➢评价方法：实地查看。 ➢评分细则：不相适应，酌情 扣分。
5.2.5中药房人员配备与医院 的规模和业务相适应。（1分） ➢评价方法：查阅本年度人事 档案及相关证明材料，并实地 查看。 ➢评分细则：不相适应，酌情 扣分。
5.2.6中药房负责人中，应当有副
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➢评价方法：查阅相关资料，实地考查。 5.4按要求积极 ➢评分细则：小包装中药饮片少于300种， 使用小包装中 扣1.5分； 药饮片。（5分）•临床未使用，扣2分。
➢支撑材料： •使用小包装的品种数； •临床处方。
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5.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和
相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监
5.2中药房设置达到《医
有效的通风、除尘、防积水以 及消防等设施。(2分)
院中药房基本标准》。
（22分）
➢评价方法：实地查看 ➢评分细则：距污染源较近者，
扣0.5分。
•缺少有效的通风、除尘、防
积水、消防设施，每少1种扣
0.5分。
5
5.2中药房设置达到
5.2.3中药饮片调剂室面积≥100平方米； 中成药调剂室面积≥60平方米。中成药 调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医 院的规模和业务需求相适应。（5分）