中毒护理查房ppt课件

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思维提示有机磷中毒的规范化治疗
迅速清除毒物：中断接触、催吐、洗胃、导泻
特效解毒药的应用
▪ 早期、足量、联合、重复用药
▪ 胆碱酯酶复活剂
• 氯磷定
▪ 碘解磷定
• 双复磷
▪ 抗胆碱药 • 阿托品
胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以 增加疗效，减少副作用
对症治疗
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思维提示一般处理
1中断接触 皮肤污染者，脱去衣物，肥皂水或清水清洗(包括头发、指甲)；如有眼污染，可用生 理盐水或清水彻底冲洗。
4.09*10^12/L↓、血红蛋白128.0g/L↓、红细胞压积36.9%↓、血小板总数 179*10^9/L；凝血功能正常，生化提示总蛋白58.9g/L↓、球蛋白19.50g/L↓、尿 素氮7.6mmol/L↑、肌酐55.0umol/l；血电解质正常，胆碱酯酶534U/L↓，心肌酶 谱正常，肌钙蛋白正常；心电图示窦性心动过速；血气分析正常范围
积38.200%↓; 凝血功能正常;生化:丙氨酸氨基转移酶267.3U/L↑、白蛋白45.0g/L、 尿素氮5.8mmol/L、肌酐87.0umol/l、葡萄糖7.2mmol/L↑、血电解质正常、乳酸 脱氢酶313U/L↑、胆碱酯酶3968U/L↓、磷酸肌酸激酶357U/L↑:肌钙蛋白正常;血气 分析基本正常
临床表现： 抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽 困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡。
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迟发性多发性神经病 有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后1—2w开始发病。
思维提示
感觉神经
运动神经
2W
运动神经
趾端 发麻、疼痛
脚不能着地 手不能触物
抗胆碱药 与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。 对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。 ① 常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，
重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化1—3天）。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
诊疗情况
患者，李长明，男，50岁 接触甲拌磷后18小时，头昏、恶心、呕吐3小时 （患者自诉及朋友代诉）患者于（8-23）下午喷洒农药时接触甲拌磷后6小时出现头昏、心悸，
自觉眼花，伴视物旋转，后呕吐3-4次，呕吐物为胃内容物，伴腹部阵发性绞痛，呕吐后 可稍缓解，解糊状便2次，无意识障碍，无行为异常，无畏寒、发热，考虑农药中毒，急 诊科急查胆碱酯酶3689U/L，予以阿托品静推，以“有机磷农药中毒”收入我科住院治疗
思维提示
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思维提示
❖ 烟碱样症状(N样症状)
交感神经兴奋 肾上腺髓质分泌
❖ 表现： 1.皮肤苍白，心率加快，血压高， 2.骨骼肌神经——肌肉接头阻断：肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸 衰竭 ——不可用阿托品对抗
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中枢神经系统 受乙酰胆碱刺激
一般情况：头晕头痛，抑郁 或烦躁不安，言语不清，谵妄
今日复查胆碱 酯酶 ;.
思维提示急性有机磷杀虫药中毒
何为有机磷杀虫药中毒？ 是指机体在无保护措施或非正常接触有机磷杀虫剂致使乙酰胆碱酯酶活性受到抑制引起体 内乙酰胆碱蓄积，胆碱能神经持续冲动而产生的一系列人体器官功能紊乱
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正常情况 胆碱酯酶水解乙酰胆碱，使胆碱能神经支配的效应器维持正常的功能
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诊疗情况
体格检查： T 36.3℃
P110bpm R20bpm Bp138/85mmHg
平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营养好，双侧瞳孔直径5mm，光反射存 在。
血胆碱酯酶480U/L ↓
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诊疗情况
辅助检查： （8-24）临检提示白细胞数8.11*10^9/L、中性粒细88.90%↑、红细胞
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诊疗情况
T 36.3℃
P108bpm
R20bpm Bp130/85mmHg
平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营养中等，双侧瞳孔直径5mm，光反射存在， 胆碱酯酶323U/L↓
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诊疗情况
白细胞数7.73*10^9/L、中性粒细胞84.90%↑、红细胞4.46*10^12/L、血红蛋白141.0g/L、红 细胞压积41.1%、血小板总数178*10^9/L、凝血功能正常;丙氨酸氨基转移酶21.7U/L、白 蛋白46.5g/L、碱性磷酸酶50.5U/L、尿素氮9.1mmol/L↑、葡萄糖6.6mmol/L↑、血电解质 正常，乳酸脱氢酶187U/L、胆碱酯酶323U/L↓;肌钙蛋白正常；血气分析提示II型呼吸衰 竭
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诊疗情况
患者，汪文华，男，47岁 接触甲拌磷后13小时，头昏、心悸、呕吐5小时 （患者自诉及朋友代诉）患者昨日（8-23）下午1点半左右在喷洒农药时接触甲拌磷后晚上7
点左右出现头昏、心悸，自觉眼花，伴视物旋转，后呕吐3-4次，呕吐物为胃内容物，伴 腹部阵发性绞痛，呕吐后可稍缓解，解糊状便2次，无意识障碍，无行为异常，无畏寒、 发热，朋友送至江夏区第一人民医院，因剧毒农药中毒，转至我院，急诊科急查胆碱酯酶 480U/L，予以阿托品静推，以“有机磷农药中毒”收入我科住院治疗
思维提示
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中毒后 有机磷酸酯基团比胆碱酯酶有更强大的亲和力 形成不易水解的磷酰化胆碱酯酶 胆碱酯酶失去正常活性 胆碱能神经过度兴奋 中毒
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思维提示 ;.
1、生产性中毒：出料、包装、手套破损等 中
毒
直接接触、防护不当
方
（职业性中毒：生产、运输、保管、使用）
式 3、生活性中毒：误食、自服、意外接触等
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姓名 李左新
8-24日 U/L
323
全血胆碱酯酶活力
8-25日
8-26日
8-30日
565
535
2325
9-2日 2913
李长明 3531
3675
4178
5746
6146
汪文华 534
1430
1495
2395
3237
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姓名
8-24
8-25
8-26
三位患者的神智、瞳孔、皮温 8-27-9-01 9-02
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临床思维与实践方法
急性有机磷农药群体中毒 的护理查房
消化内科2014-10
诊疗情况
患者，李左新男，42岁 接触甲拌磷后18小时，头昏10小时，呕吐3次入院 （患者自诉及朋友代诉）患者于（8-23）下午1点半在喷洒农药时接触甲拌磷后晚上出现头昏，
无视物旋转，后呕吐3次，呕吐物为胃内容物，伴腹部阵发性隐痛，无意识障碍，无行为 异常，无畏寒、发热，朋友送至我院急诊科，予以阿托品静推，以"有机磷农药中毒"收入 我科住院治疗
2催吐 患者神志清楚且能合作时，饮温水300～500ml，然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽 后壁或舌根诱发呕吐，如此反复进行，直到胃内容物完全吐出为止。患者处于昏迷、惊厥状态时 不应催吐。
3洗胃 口服中毒要彻底洗胃，洗胃应尽早进行，最好在中毒后6 h内，口服中毒患者，无论中毒时 间长短、病情轻重，均应彻底洗胃。对昏迷病人洗胃前应先插人气管插管，防止误吸。必要时 (胃管插入困难、口服量超过500ml等)应紧急剖腹造口洗胃。洗胃开始1～2小时一次，以后 3～4小时一次，重者用3～5天，至引流液无味。
除上述以外，神志不 清，昏迷，瞳孔针 尖大小，肺水肿， 全身肌束震颤，大 小便失禁，呼吸衰 竭。
轻度中毒
中度中毒
重度中毒
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思维提示
中间综合征： 发生于中毒后24-96h或2-7d，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综 合征。主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经Ⅲ-- Ⅶ和Ⅹ 所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。
（非职业性中毒）
思维提示 2、使用性中毒：
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毒物的吸收和代谢 吸收：主要经胃肠道、呼吸道、皮肤 粘膜吸收
分布：肝＞肾、肺、脾＞肌肉、脑 代谢：肝脏 排泄：以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺
体等
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思维提示 ;.
毒性机制
中毒机制 抑制人体内胆碱酯酶活性
解毒机制 与乙酰胆碱（Ach）竞争 胆碱能受体
思维提示
延缓性麻痹 足、腕下垂
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思维提示
中毒后反跳： 某些有机磷农药（如：乐果和马拉硫磷）口服中毒，经急救后临床症状好转， 可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生 肺水肿和突然死亡。
原因： 1.残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收 2.解毒停药过早
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诊断标准
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思维提示 ;.
M样 症状
N样 症状
急性胆碱能 危象
中枢神经 系统症状
思维提示
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❖ 毒蕈碱样症状(M样症状)
出现最早
腺体分泌增加 平滑肌收缩 括约肌松弛
❖ 表现： 1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿啰音 2.胸闷，气 短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心，呕吐，腹痛，腹泻 3.视力模糊， 大、小便失禁。 ——可用阿托品对抗
临床 表现 M样症状 N样症状 中枢神经症状
思维提示
诊断
实验 诊断
CHE活性测定 毒物检测
尿代谢产物检测
病史：接触史或口服史
❖肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。
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思维提示停止农药继续进入体内
1.排除毒物 (1)吸入性：脱离现场，转移至空气新鲜处。 (2)皮肤性：去除衣物，用大量清水清洗。 (3)食入性：洗胃，>24h仍要洗胃，越早越彻底越好。不明有机磷类型者，一般以清水洗胃。
严重：共济失调，阵发性抽搐 惊厥，甚至昏迷
特别严重：呼吸循环中 枢麻 痹而呼吸循环衰竭致死
思维提示
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思维提示胆碱能危象分度
头晕，头痛，恶心 ，呕吐，出汗， 胸闷，视力模糊 ，无力等，瞳孔 可能缩小。
除上述以外，肌束震 颤，瞳孔缩小，轻 度的呼吸困难，大 汗，流涎，腹痛， 腹泻，步态蹒跚， 神志清楚或模糊， 血压可以升高。
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诊疗情况
T 36.4℃ P104bpm
R20bpm Bp135/86mmHg
平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营养中等，双侧瞳孔直径5mm，光反射存 在
胆碱酯酶3689U/L ↓
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诊疗情况
辅助检查 白细胞数5.85*10^9/L、中性粒细胞58.50%、红细胞4.13*10^12/L↓、红细胞压
药观察中 ，于 反射存在 5pm出现狂躁， 四处奔跑，攻 击人。给予安 定静推可安静 入睡，醒来后 仍有行为异常
患者神志清楚， 皮肤黏膜温暖 干燥，双侧瞳 孔4mm，光 反射灵敏，
复查胆碱酯酶 2913U/L要求 出院
神志清楚，瞳 孔等大等圆， 3mm，对光 反应存在，颜 面部无潮红， 腋下皮肤潮湿
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乙酰 胆碱
生理状态 水解反应
乙 酸
胆 碱
抑 制
胆碱 酯酶
磷酰化 胆碱酯酶
活 化
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思维提示 乙酰 胆碱
病理状态 不能水解
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临床表现 急性中毒的发病时间与毒物品种、剂量和 侵入途径密切相关 经皮肤吸收中毒，一般在接触2～6h后发 病，口服中毒在10min至2h内出现症状。 一旦中毒症状出现后，病情迅速发展
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思维提示给予抗毒药
抗毒药肌注，例如：对重度AOPP者立即肌注(复方)解磷注射液3支、氯解磷定(500 mg／ 支)3支。如无条件救治，要马上送往有条件救治的医院。
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思维提示维持呼吸、循环等生命指标
无论是在现场，还是在送往医院的途中，如发现呼吸停止，乃至心跳骤停，要立即给氧和徒 手挤压式人工呼吸或胸外按压，直到入院。半途中不得放弃徒手抢救、同时要给予适当的 呼吸、循环兴奋剂。如病情不好，可以与首量间隔0.5小时以上，重复1/2首量的抗毒剂。
4导泻 AOPP患者导泻效果多不理想，目前主张胃管注入硫酸钠20～40 g，或注入20％甘露醇 250 ml，观察30 min，如无导泻作用，则再追加生理盐水500 ml，未便泻者4～6 h后重复 一次至便泻出现，导泻不能奏效时，可用0.1％ ～0.2％肥皂水500～1000ml高位灌肠。
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思维提示解毒治疗
长托宁
凌晨2点出现行为 间断出现行为
异常，呈谵妄，自 异常，谵妄状
残，攻击他人瞳孔 态
等大等圆，4mm，
对光反应存在，颜 面部潮红，腋下皮 肤干燥
给予安定静推 可安静入睡， 12醒来后仍有行
患者已停用长 托宁，未诉特 殊不适
神志清楚，双 侧瞳孔等大等 圆，约3mm， 光反应存在，
神志清楚，双 侧瞳孔等大等 圆，约3mm， 对光反应存在， 全身皮肤干燥
李左新 李长明
神志清楚，双 侧瞳孔瞳孔等 大等圆，约 4mm，对光 反射存在
神志清楚，略狂躁， 神志清楚，轻 神志清楚，准 皮肤黏膜温暖干燥， 度狂躁，皮肤 确回答问题， 双侧瞳孔5mm， 黏膜温暖干燥， 皮肤黏膜温暖 对光反射存在，以 双侧瞳孔5mm，干燥，双侧瞳 长托宁12h肌注 对光反射存停 孔5mm，对光