低血容量性休克的救治.

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当血容量已补足，血压恢复正常，但 每小时尿量仍<17ml，在无明显心衰 情况，应适时给予20%甘露醇250ml， 30分钟内滴入，以改善肾皮质的血流 量，
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• 产生利尿作用，预防肾衰，也 可静注速尿或利尿酸纳40mg （如有明显心衰时不能用甘露 醇时用）。
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如用利尿剂后尿量不增加，提 示肾功能严重受损，应严格限 制输液量，每日入量=出量
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（一）一般处理 宜取平卧位，下肢略抬高，尽量不搬 动，适当保暖（但不宜加温，以防血 管扩张和增加组织耗氧量）。
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（二）保持呼吸有效通气量，是抢 救休克首要原则。 休克时肺循环处于低灌注状态，氧 和二氧化碳弥散都受到影响，严重 缺氧时可引起低氧血症，低氧血症 又能加重休克，导致恶性循环，因 此必须保证充足供氧。
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（六）血管活性物质使用 血管收缩剂可使小动脉收缩， 提高外周阻力，暂时升高血压， 但加重组织缺氧，使病情恶化， 故不宜应用。
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血管扩张剂，能介除小动脉和小静 脉痉挛，疏通微循环，增加组织灌 注量和回心血量。对输液量充足， 但动脉压仍低，而无明显心力衰竭 表现的严重休克，可选用；〆—受 体兴奋剂：
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• （八）动脉血血气分析 • 通常根据PH、PaCO2 HCO3及BD（碱
缺失）等指标判断有无酸碱失衡及其性 质，指导纠酸。根据血氧饱和度PaO2判 断肺通气功能，有无呼吸衰竭，指导供 氧。
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(九）凝血功能测定 血小板，凝血酶元时间、纤维旦白
元定量，3P试验，凝血酶凝结时间， 试管法凝血时间，末梢红细胞形态等 七项检测，其中有任何四项异常则可 确定DIC。
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• 颈脉距心脏较近，可直接经上腔静 脉入心脏，保证液体迅速灌注，便 于插管测中心静脉压，增加抢救成 功率。
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（四）补充血容量 休克均伴绝对或相对血容量不足，扩 充血容量是维持正常血流动力和微循 环灌注的物质基础，是抗休克的基本 措施。输入液体的选择，原则上为缺 什么补什么。
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（四）补充血容量 初期宜输入不含旦白质、不含葡萄糖、 含钠盐浓度和血浆接近的晶体溶液，输 入乳酸钠平衡液或等渗盐水。葡萄糖有 利尿作用，可进一步降低血容量，使尿 量不能正确反映腹腔血液灌注情况。
±500ml以避免心衰，肺水肿发生。 控制酸碱和电介质平衡。
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大剂量利尿剂无效时及早作腹腔或血 液透析，其指征：
K+>6.5mmol/L; 低Na+合并脑水肿(水中毒) 抽搐、昏迷、心衰、肺水肿、尿毒 症。 若处理得当，急性肾衰可在2—8周 内恢复功能。
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（九）休克肺治疗 休克时肺内微动脉收缩，短路大
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（十）红细胞、血红蛋白及红细 胞压积动态监测判断有无血液浓 缩及其动向。
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（十一）转氨酶（ALT）乳酸 • 脱氨酶及血清钾
若测定数值显著升高，说明内脏 细胞坏死，一度升高后又下降，说 明细胞缺氧和坏死已经改善。
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（十二）血清乳酸测定 长时间严重休克必然因无氧代谢而有 乳酸蓄积，利用血清乳酸浓度可作为判 定休克的依据，休克发生后的乳酸水平 与休克病死率有相关性。
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• 苯苄胺作用快而短暂，0.5— 1.0mg/kg加入250—500ml液体内缓 慢滴注，用药后1—2小时作用最大。
• 苄胺唑啉作用快而短暂，可用5— 10mg加入静脉输液中滴注。
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多源自文库胺可兴奋β受体，加强心肌 收缩力，对皮肤、肌肉、血管有 收缩作用，但选择性扩张内脏血 管，20—40mg加入500ml液体中 静滴，可与阿拉明同时应用。
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• 2．如心率达140/分以上或两肺底闻及
湿罗音或中心静脉压升高达12 cmH2O 以上者亦可用西地兰。
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（八）休克肾的治疗 肾功能衰竭表现少尿与无尿，血
浆尿素氮，肌酐明显升高，尿钠 浓度增加>40mmol/L，尿渗透性/ 血浆渗透压<1.1，尿相对密度 <1.015，称休克肾。
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• 早期少尿常由于血容量不足引起， 此时及时补充血容量至关重要。
量开放，加上微循环内有微血栓形 成，有相当部分肺动脉血未经气体 交换而流回静脉。毛细血管灌注不 足，通透性增加，形成肺水肿。
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另外，肺表面活性物质活性降低 可产生肺不张，此种改变称休克 肺。表现严重呼吸困难、紫绀、 呼吸频率>35/分，血氧分压 （PaO2）低于8kPa。积极治疗原 发病，控制感染，避免输液过多， 应用快速利尿剂，
产科出血是导致我国孕产妇死亡的首要 原因，死亡的产妇中有一半人死于低血 容量性休克。其血液动力学的特点是低 血压，低心输出量，中心静脉压降低， 外周阻力增加。红细胞数、血红蛋白和 血细胞压积低于正常。
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大量失血的休克，血液可发生高度浓 缩。产科临床工作者对出血量估计常 不足，目测只有真正出血量的50%— 70%，给救治带来困难。因而正确评 估出血量对抢救治疗十分重要。可用 休克指数估计出血量。
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（七）预防心力衰竭。 休克发生后心肌缺氧，能量合成障 碍，加上酸中毒的影响，可致心肌 收缩无力，心博量减少，甚至发生 心衰，必须严格监测脉博，注意肺 底有无湿罗音，作中心静脉压测定。
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1．如补液已足，而动脉压仍不升高时， 可考虑用强心剂，常用西地兰0.2mg— 0.4mg+5%G.S20ml—40ml静脉缓注，4—6 小时后尚可酌情再加0.2mg。
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（三）呼吸 休克早期呼吸正常 呼吸加深加快，表示休克向中度
发展。 呼吸由深驰转而变浅快，甚至出
现潮式呼吸，叹息样呼吸，表示休 克已深重。
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（四）外周循环灌注情况 轻度休克时，一般仅手指及脚趾发 凉，如发凉范围扩延至肘部或膝部 提示休克严重。全身厥冷并前额、 四肢出汗，提示交感神经极度兴奋， 并趋于衰竭，病情濒危。皮肤苍白、 湿冷是休克严重表现。
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（五） 尿量 尿量反映肾脏血液灌注情况，是反映 生命重要器官血液灌注状态的最敏感 的指标。根据尿量可间接估计休克的 程度； 若每小时尿量<0.5me/kg提示肾血流不 足。尿量极少或无尿，提示休克已陷 于晚期。
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（六）中心静脉压测定（CVP） 是一简单可靠、监测血流动态的指
标，可反映血容量、回心血量与右心 室排血功能之间的动态关系，常用于 指导扩容治疗，避免过量或不足。
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二．休克患者的监测 （一）意识和表情 反映大脑微循环的血液灌注情况。 血压未明显下降，表现烦燥不安，
呼吸急促、反复打哈欠、口渴。提示血 容量不足，中枢神经系统缺氧。
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• 血压降至50mmHg后，从兴奋转为 抑制，精神萎糜、表情淡漠、反应 迟钝、目光暗淡、意识模糊、昏迷。
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（二）脉搏与血压 约10—30分钟监测一次 休克早期脉搏变化先于血压波动，脉 搏明显加快，脉压减小。血压一旦下 降，提示休克已进入中期。
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• （四）补充血容量 其扩张血容量的作用可维持4小时左 右。一般24小时不宜超过1000ml，因 此在这同时，应积极作好输血准备。 病情严重者可作动脉输血，以提高动 脉血压，改善冠状动脉循环。
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（四）补充血容量 以丧失血浆为主的休克，宜补充血 浆或白旦白。 失水失盐引起的休克，一般用生理 盐水或葡萄糖盐水，但要根据电介 质情况适当调节液体内容。
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先经鼻导管供氧，鼻导管插入深度适 中；取鼻翼至耳垂间的长度，氧流量 保持每分钟5—6L，必要时采用面罩 加压供氧或气管插管供氧。
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（三）确保输液通道 急性出血性休克时，末稍血管处于痉挛
状态，依靠静脉穿刺输液有困难，应多 采取套管针，选颈外静脉或颈内静脉穿 刺，成功后保留硅管针套，衔接好输液 管进行输液，滴速快，易固定。
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• （四）补充血容量 如不注意而输入大量库存血或大量 液体，凝血因子及血小板被进一步 稀释，一旦低于有效浓度将出现医 源性凝血障碍。
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（四）补充血容量 如病情急，一时尚不能输血，则可 先输血容量扩张剂（低分子、中分 子右旋糖酐或“706”“代血浆”）。 但此类液体只有扩张血容量的作用， 而无疏通微循环功能。
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• （十二）血清乳酸测定 正常值0.4—1.8mmol/L 2mmol/L时病死率为15% 5mmol/L以上病死率为75% 10mmol/L以上则病死率达95%
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三．低血容量性休克的急救 中心环节是迅速扩充血容量及制止出 血。 争取在发生休克4小时内改善微循环， 避免不可逆休克发生，以降低死亡率。
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（四）补充血容量 高渗盐水通过其高渗作用吸引细胞内 和细胞间隙液体进入血液循环，迅速 补充血容量，升高血压，同时减轻血 管内皮细胞肿胀和管腔狭窄程度，降 低血管阻力， 改善微循环，对复杂低 血容量性休克可选用。
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（四）补充血容量 在基层医疗单位缺少血源紧急情况下 可应急使用；按每千克补充75%高渗 盐水5ml，以减少血液粘滞度，减轻 组织水肿。在急诊室或转诊途中高渗 盐水复苏，生命体征能很快恢复，可 为后继抢救工作赢得宝贵时间。
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（五）纠正酸中毒 酸中毒能抑制心脏收缩力，降低心
排出量，并能诱发DIC，因此必须抗 休克同时注意纠正酸中毒。轻度时除 平衡盐外，并不需要另外补充碱性溶 液。
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较严重休克应根据检验结果输入碱性溶 液；一般用4—5%碳酸氢钠溶液，先给 100—200ml，按动脉血气及酸碱测定失 衡情况给药。在大量输血（800ml以上） 及输碱液过快时，血中游离钙离子下降， 应静滴10%葡萄糖酸钙10—20ml予以纠正。
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休克指数=脉率/收缩压 正常S1=0.5，如S1=1.0，丢失血容量20%—
30%，失血达1000—1200ml，S1>1.0，则失 去30%—50%的血容量，失血约1800— 2000 ml。
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一．休克的临床表现与诊断 注意皮肤颜色、尿量、血压、红细
胞、血红蛋白、血乳酸含量、凝血功能 等动态观察。血压是反映休克程度一个 指标，尿量是反映内脏血液灌注量的良 好与否指标。
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（四）补充血容量 输入液体的总量和速度应依据失血、 失液情况、中心静脉压测定、远端皮 肤湿度、神志状态、面色是否苍白、 脉搏的快慢、细弱与否对显示输液是 否充分有重要意义。
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（四）补充血容量 如CVP低于6 cmH2O表示回心血量 不足，此时即使血压正常，亦应输 液并维持至CVP正常为止。反之如 CVP高于18 cmH2O提示输液过量， 应警惕肺水肿，可使用血管扩张剂， 使外周血管扩张，降低外周阻力。
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• （六）中心静脉压测定（CVP）
• 正常值6—12cmH2O • <6 cmH2O提示血容量不足，可快速
扩容。
>15 cmH2O说明心脏负担加重， 减慢扩容速度，警惕心力衰竭和 肺水肿。
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（七）肺毛细血管楔形压（PCWP） 测此压需下气囊漂浮导管，从静脉插
入，经右心房、右心室、肺动脉至肺动 脉分支远端，导管嵌住不能再进时所测 压力为PCWP。
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（一）休克早期（微循环收缩期）
失血、烦燥不安、恶心呕吐、频繁打 哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、脉加快 而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿 量略有减少。
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（二）休克中期（失代偿期或称微循环扩张 期）
意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、 脉搏细而快、呼吸浅表急促、皮肤发绀、收 缩期血压常<60—80mmHg，每小时尿量少于 20ml。
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（四）补充血容量 若一开始输入钾盐含量较高呈酸性 的库存血，将加重心肌功能的损害。
要求在数十分钟内输入平衡液 2000ml，临床实践证明，伍用电介 质溶液治疗休克，其疗效应比单纯 输血为佳。
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（四）补充血容量 如血压回升并保持稳定，往往表示失血量 不太多。 如红细胞压积低于30%，必须输全血，大 量失血者应补充等量全血，使红细胞压积 维持于40—45%。短时间丧失大量血液， 凝血因子及血小板大量耗损，应按3：1补 充新鲜血。
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（七）肺毛细血管楔形压 （PCWP）
• 它能正确反映左心室充盈压，是 监测左心功能可靠敏感指标。
• 正常值8—12 mmHg <8mmHg提示血容量不足
≥20mmHg提示心功能不全 ≥30mmHg常出现肺水肿
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（八）动脉血血气分析 能测定血气酸碱指标，血浆中各种离子，
以便及时纠正酸中毒及维护离子平衡。
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（三）休克晚期（顽固性休克期或称微 循环衰竭期）
嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢 端紫绀、全身皮肤苍白、湿冷，有时见 花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不清、 血压低于60mmHg或测不出。
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• 脉压显著缩小、无尿，可有全身 出血倾向。并出现代谢性酸中毒， 及心、脑、肺、肝、肾等主要器 官功能衰竭表现，病死率较高。